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刘靖专访:高血压合并高尿酸血症的危害及治疗

2019-10-23 00:34:40医脉通
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核心提示:据统计,有20%的高尿酸血症患者同时患有高血压,而高血压患者中大约有三分之一患有高尿酸血症。为什么高血压患者常合并高尿酸血症?高血压合并高尿酸血症会带来哪些危害?又应如何选择药物治疗?


  据统计,有20%的高尿酸血症患者同时患有高血压,而高血压患者中大约有三分之一患有高尿酸血症。为什么高血压患者常合并高尿酸血症?高血压合并高尿酸血症会带来哪些危害?又应如何选择药物治疗?在第三十届长城心脏病学会议(GW-ICC)上,医脉通就相关问题对北京大学人民医院心内科刘靖教授进行了专访。

  医脉通:为什么高血压患者常合并高尿酸血症?

  刘靖教授:谈到高尿酸血症,可能从事心血管专业的医生不太熟悉,因为在过去很长的一段时间内,尿酸代谢异常的患者通常会到风湿免疫科或内分泌科就诊。但近年来,随着临床证据的积累,越多越多的证据显示尿酸代谢异常,包括高尿酸血症以及由此导致的痛风与心脑血管事件之间存在着密切联系。因此,作为心血管病专业的医生,在管理心血管疾病的同时,也不能忽视高尿酸血症及其带来的一些临床问题。

  既往已经有过一些相关文献,对高血压患者中高尿酸血症的发病率做过报告,其中国内曾有过一项针对河南信阳地区农村高血压患者中高尿酸血症发生率的调查,2009年的调查数据显示,高尿酸血症在高血压人群中的发生率不足30%。2018年6月中国心血管健康联盟联合心血管分会共同发起了一项针对高血压患者中尿酸代谢异常的人群调查工作,目前已经收集了超过3万例的样本量。初步分析结果显示,在受调查的高血压患者中,高尿酸血症的发生率大概在38.7%,大幅超过了2009年河南信阳地区的调查结果。这也提醒我们,在高血压患者的管理中,也应该开始关注或重视高尿酸血症所带来的一些潜在问题。

  高尿酸血症属于常见代谢异常的一种。近期我们特别关注心血管病患者的代谢异常情况,大概在2019年3月份,在《美国医学杂志》上有国外学者提出“心血管代谢医学或专业”的概念。就我个人而言,在2004年已经较早地建立了心血管代谢综合征门诊,开始开展相关的综合防控工作。近来年,我参加了亚太地区的心血管代谢综合征大会,作为中韩联合论坛的主席,主持并报告了中国心血管代谢综合征的流行现状。通过目前所了解到的一些相关文献,我们可以看到以高血压、血脂代谢异常、肥胖或超重、糖代谢紊乱以及尿酸代谢异常等构成的心血管代谢综合征,在我国也呈现出非常严峻的流行态势。

  2010年,国家NCD监测报告的数据显示,目前我国代谢综合征的整体发生率,按照美国NCEP ATP III的改良标准,已经接近35%左右的水平,同时还呈现出城乡差距不断缩小,甚至趋向于消失的态势。这意味着,包括尿酸代谢异常在内的心血管代谢综合征的防控工作,也要放到基层医生工作当中。正是基于对于心血管代谢异常的关注,我在今年5月份就发起召开了中国第一届心血管代谢综合征大会,希望医脉通的各位医生朋友在未来能够继续关注包括高尿酸血症在内的心血管代谢异常,或者心血管代谢综合征,关注代谢异常所带来的心血管风险管理工作。

  医脉通:高血压合并高尿酸血症时,有哪些危害?

  刘靖教授:如果在高血压基础上合并了尿酸代谢异常,既往有很多研究证据显示这种情况会进一步增加微量白蛋白尿的发生及左室肥厚的检出,对临床心脑血管事件的发生也会带来影响。此外,有国内学者发现尿酸代谢异常与冠心病事件的发生存在着直接的关系。还有一些学者研究了冠脉造影的相关积分,发现冠状动脉病变的严重程度也和尿酸的水平升高直接相关。因此,如果发现高血压患者合并了尿酸代谢异常,那么如何对这类患者进行综合管理,以减少或避免冠心病、脑卒中等临床心脑血管事件的发生,是非常重要的一个问题。

  医脉通:高血压合并高尿酸血症患者应如何选择药物治疗?

  刘靖教授:因为面对的是高血压患者,因此对这类患者的治疗和其他类型高血压相同,都会坚持简化、优化和适当强化的基本理念。此外,我们还希望在选择降压药物时,能够实现既降低血压,同时又能有效或者适度降低尿酸这样“一箭双雕”的作用。

  当然,不同类型的抗高血压药物对于尿酸代谢的影响确实存在显著差别,既往有很多学者关注了这个问题,也做了相关研究。将这些临床研究汇总分析后发现,在众多的降压药物中,比如常见的CCB、利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI和ARB等目前主流指南所推荐,也是在临床实践中反复应用的五大类降压药物,对于尿酸代谢的影响并不完全相同。

  相关临床研究显示,ARB类药物氯沙坦,以及我国在氯沙坦基础上自主研发的阿利沙坦酯等药物表现出降低尿酸的作用;另外,CCB类药物硝苯地平控释片在相关临床实验中也显示出降低尿酸的效应。

  但相对于这两类药物,在长期使用利尿剂的过程中,我们却发现部分患者的尿酸水平与基线相比会出现进一步升高。因此,在合并高尿酸血症的高血压患者选择降压药物时,一定要尽可能避免利尿剂,包括噻嗪利尿剂和袢利尿剂,尤其是作为高血压药物长期使用时,利尿剂不同程度升高尿酸的作用不容忽视。

  此外,其他降压药物,包括ACEI、β受体阻滞剂等,由于文献报道的结果不一致,它们对于尿酸代谢的影响还不确定,目前还很难得出一致的结论。

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