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周胜华:心源性猝死预防,药物仍然非常重要!

2019-10-13 11:34:12医脉通
核心提示:心源性猝死(SCD)是人类生命的直接杀手。Framingham长达26年的前瞻性研究结果表明,猝死中75%为心源性猝死。心源性猝死的预防对于临床医生来说是一个很大的挑战。药物在心源性猝死预防中的价值如何呢?


  心源性猝死(SCD)是人类生命的直接杀手。Framingham长达26年的前瞻性研究结果表明,猝死中75%为心源性猝死。心源性猝死的预防对于临床医生来说是一个很大的挑战。药物在心源性猝死预防中的价值如何呢?在第三十届长城心脏病学会议(GW-ICC)的“心源性猝死及晕厥”论坛,中南大学湘雅二医院、湖南省心血管病医院周胜华教授针对上述问题作了精彩报告。

  心源性猝死的高危因素

  周胜华教授首先介绍了心源性猝死的高危因素,主要包括以下几点:

  (1)心肌梗死:梗死后心衰,LVEF<35%;梗死后频发室早>10次/小时,是最常见的高危因素;

  (2)发生过心脏骤停或室性心动过速

  (3)有心源性猝死家族史;

  (4)扩张型心肌病伴心力衰竭

  (5)离子通道病:长QT间期综合征(LQTS)、短QT间期综合征(SQTS)、Brugada综合征。

  心梗合并心衰是冠心病心源性猝死的最重要原因。LVEF越低,死亡率越高。LVEF每下降5%,SCD风险增加21%,LVEF下降是SCD的独立危险因素。EF<30%较EF>50%的患者SCD风险增加6倍。心梗后心衰如合并室早,则更加显著增加死亡率。

  为什么心源性猝死需要药物防治?

  降低SCD风险的药物之外的方法包括器械治疗、手术治疗以及人群与活动特征防治。

  我国每年有54万SCD患者,3000台的ICD年置入量还远远不够。在ICD未能全面普及和ICD不适宜的领域,药物治疗是SCD的重要预防手段。加强病因药物治疗,减少SCD的发生,符合我国目前的国情。

  2017 AHA/ACC/HRS室性心律失常和心源性猝死预防指南指出,对于HFrEF(LVEF≤40%)患者,推荐使用β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)、ARB/ACEI或ARNI类药物来降低SCD和全因死亡率。

  心源性猝死药物预防概述

  1.β受体阻滞剂

  研究显示,多种器质性心脏病中,无论是否存在心力衰竭,β受体阻滞剂安全、有效,可以显著降低冠心病和其他心力衰竭患者SCD的发生率。荟萃分析提示,各类β受体阻滞剂在降低SCD发生率的效果上无统计学差异。

  大量临床研究证实,β受体阻滞剂在降低心肌梗死后SCD发生率和死亡率方面有着十分显著的作用。

  2.盐皮质激素受体拮抗剂

  RALES研究奠定了MRA类药物在预防心源性猝死中的地位,证实了螺内酯能够改善心功能,降低SCD风险。MRA对于冠心病SCD的预防有十分显著的意义,可以显著降低心梗后心衰患者SCD风险。

  研究提示,MRA降低缺血性心肌病SCD的机制与其改善心梗后心脏结构和电重构有关。

  3.ACEI/ARB

  大量研究证实,ACEI可以减少心梗后心血管死亡率,其中有效降低SCD的发生率是ACEI发挥心血管保护作用的重要组成部分。ARB也能显著降低心衰患者的心脏死亡率。

  此外,有研究提示,ARB与ACEI降低心血管死亡率的作用无统计学差异。

  4.ARNI

  作为近年的心衰药物新星,血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)相比ACEI可能有更好的降低心衰患者心源性猝死的作用,对于缺血性心肌病患者SCD风险的降低有着尤为显著的作用。

  5.其他药物

  药物包括:(1)胺碘酮:治疗室性心律失常,预防心衰、心梗患者的SCD;(2)奎尼丁:治疗Brugada综合征ICD支持患者的复发性室性心力衰竭;(3)氟卡尼:治疗儿茶酚胺敏感性室性心动过速。然而,这些药物均不能降低患者死亡率。

  周胜华教授介绍,根据发表于NEJM的一项研究结果,得益于规范的药物治疗,近20年来有症状、射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)患者的猝死发生率降低了44%。

  小结

  ?中国SCD患者基数大,ICD植入有效,防治任务艰巨;

  ?冠心病,特别是心肌梗死是SCD最重要的高危因素之一;

  ?预防SCD的药物包括β受体阻滞剂、MRA、ACEI/ARB、ARNI及胺碘酮等;

  ?SCD的预防是综合的、整体的,药物治疗是防治中的重要组分。

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