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高血压防控,做好这7步,与慢病长期和谐共存!

2019-10-09 00:17:46医学界
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核心提示:在10.8全国高血压日来临之际,我们邀请到周鹏老师对高血压的防控浅谈感想,不同于平日的指南解读,这一次周鹏老师从慢病防控的角度为我们带来了新的见解!


  一年一度的10月8号是我国的“高血压日”,今年“高血压日”的主题是“18岁以上知晓血压”,知晓率、治疗率和控制率太低,这一我国高血压防控中的痛点和难点再次凸显,值此再次与各位同行一同聚焦一下高血压这个话题。

  文中引用了一些美国哈佛大学教学医院2018版全科医生手册和2020版内科医生手册的数据,供高血压防控的绝对主力基层医生同道们在面向患者进行科普教育时参考。

  1 全球的心脑血管病危机

  据世界慢病联盟(NCD Alliance)估计,世界上目前每年有4,100万人死于心血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病和恶性肿瘤等非传播性疾病(Noncommunicable Disease,NCD),占全球死亡总数的70%。

  86% NCDs导致的过早死亡发生在低、中等收入的国家。

  到2030年,NCDs导致的累积经济损失可到47万亿美元,相当于2010年全球GDP的75%。

  ——NCDs,人类命运共同体面临的共同危机和挑战。

  大多数NCDs是可以预防的。

  2 高血压,当今社会第一慢性非传染性疾病

  高血压:从全球视野到中美两国的视角

  2008年,有1,730万人死于心脑血管疾病,占全部死亡的30%。其中,730万死于冠心病,620万死于卒中(主要由高血压所致)。照目前的趋势“流行”下去,到2030年,将有2,330万人死于心脑血管疾病。

  高血压占所有心脑血管疾病的80%以上,有的地方甚至高达90%以上。

  高血压是一个独立的心血管疾病,又是冠心病、动脉夹层等心血管疾病的重要危险因素,是世界范围内单病种中首位的致死、致残原因。

  作为一个独立的疾病,在美国高血压卒中是死亡的第二位原因,在我国和许多发展中国家,高血压卒中是死亡的第一位原因;对冠心病等动脉粥样硬化性血管疾病,高血压又是和脂代谢紊乱并驾齐驱、旗鼓相当的危险因素;高血压是动脉瘤的首位的危险因素。

  美国方面的资料表明:大于20岁的成年人中,48%有心血管疾病,其中,高血压独占这48%这个心脑血管疾病中的39%,即美国高血压的患病人数占所有心脑血管疾病患病人数的80%。

  高血压是根据流行病学资料认为定义的。按照≧140/90 mmHg这个标准,31%的美国成年人是高血压患者;按照≧130/80 mmHg这个标准,46%的美国成年人是高血压患者。

  在我国,有抽样调查显示在大于18岁的成年人中,高血压(≥140/90 mmHg)的患病粗率为27.9%。根据不同的流行病学调查结果,所推测的我国高血压人数有比较大的差异,在2.45到3亿之间,但有个不言而喻的事实:即我国接近3亿左右的心血管疾病患者中,高血压患者数也在向接近3亿这个数字与时俱进。

  血压增加的总体风险

  超过115/75 mmHg这个临界拐点,收缩压每增加20 mmHg,或舒张压每增加10 mmHg,动脉粥样硬化心血管疾病(ASCVD)相关的死亡翻倍。

  高血压带来的严重后果

  神经:短暂性脑缺血发作(TIA),缺血或出血性卒中、血管性痴呆

  心脏:冠心病、左室肥厚、心力衰竭心房颤动

  血管:动脉夹层和动脉瘤(高血压是动脉瘤的第一危险因素。);

  肾脏:蛋白尿和肾功能衰竭;

  眼:眼底渗出或出血、视乳头水肿。

  长期平稳降压带来的获益

  高血压的下游严重事件,是可以防控的。收缩压每降低10mmHg,主要不良心血管事件(MACE)降低20%,心力衰竭降低28%,死亡率降低13%。

  3 我国高血压防控中的痛点和难点

  知晓率、治疗率特别是控制率太低

  多年来,刘力生教授等前辈和同事,做了大量卓有成效的高血压流行病学调查和临床试验工作,但目前我国高血压的防控仍然面临极其严峻的形势。

  知晓率、治疗率特别是控制率太低,仍然是我国高血压防控中最大的痛点和难点。

  按照≧140/90 mmHg这个标准:

  加拿大,高血压的知晓率、治疗率及控制率已经分别达到82.5%、79%和64.6%。

  美国,高血压的知晓率、治疗率及控制率已经分别达到83.3%、75%和50%;

  我国,目前最好、最乐观的数据,高血压的知晓率、治疗率及控制率已经仅为51.6%、45.8%和16.8%。

  在我国,高血压“2020年控制率要达到25%、1亿高血压患者要控制达标”——已经成为呓语和憔悴的图腾。

  资源的下沉严重不到位

  几亿高血压和高血压前期患者的中国,毫无疑问,高血压防控的主战场应该在社区诊所而不应该是在各个大型三等甲级医院。

  但在我国,高血压患者都往大医院跑,指南和循证医学成果难以落地到社区,这是不争的事实。

  社区诊所和社区医生成了“水平低下”的代名词,“社区诊所”的“门可罗雀”化,原因是多方面的,其中,过度鼓励、推行某些非循证医学的东西,是以循证医学证据为基础的指南难以在基层落地的重要原因之一。

  高血压防控的主战场在社区,但我国高血压指南的撰写,从头到尾就没有社区医生、乡村医生或他们的代表参与,这样的指南,能落地社区?

  有人说,“美国心脏学院和美国心脏协会(ACC/AHA)和联合委员会(JNC)撰写高血压指南的专家,大多数也是大学医学院或大医院的”。

  不错,但美国医学生培训和国内的医学生培训过程差异很大,美国医生的“齐质性”很好。美国心血管领域内的指南,必有社区医生的代表参与。

  本土化高质量的循医学证据相对不足

  在高血压的临床试验方面,我国已经进行了Stone、CNIT、Syst-China和FEVER等临床研究。入选1万3千多患者的CHIEF研究已经公布的结果显示:高血压起始联合治疗的达标率高达80%,可以明显改善我国高血压患者的血压达标率——我们可以有本土化的、高质量的循证医学证据。

  但在14亿巨大人口基数的背景下,本土化的、高质量的循证医学证据仍明显不足。

  与本土化的、高质量的循证医学证据仍显不足形成对比,截止2018年7月25日,国内高血压领域共有535项临床试验研究。

  其中,处于1期的有76项试验、处于2期的有23项试验、处于3期的有16项试验、处于4期的有55项试验、其他阶段的有365项试验。

  数目很漂亮,但不成建制的、规模不大的研究居多,临床研究中,山头主义、门阀作风、小农意识凸显。更希望整合资源,多些CHIEF这样大规模、多中心、高质量的临床研究。

  4 心脑血管疾病防控的一些哲学和流行病学概念

  ■ 生命是什么?

  天长地久有尽时……。

  从呱呱坠地那天起,无论带的什么颜色的基因,我们每个人的一生,就面临一种必然性:死亡。

  从涓涓细流到激流险滩,从激流险滩到大渡河金沙江的“豪迈、倔强……”, 从大渡河金沙江的“豪迈、倔强……”到长江中下游的从容、开阔、和缓,从长江中下游的从容、开阔、和缓到融入海洋的浩渺和宽广——从生到死,我们的一生,是美丽神奇的自然循环过程中的一环。

  在解决了鼠疫、霍乱和天花等慢性传播性疾病后,我们的寿命大大延长。世界卫生组织预言:做好疾病的预防、治疗和康复工作,我们这一代人的期望寿命可达到100-120岁。

  “生若夏花之绚烂,去如秋叶般静美……”

  ——印度哲学家、诗人泰戈尔这句话,是对“生命神圣论”和“生命质量神圣论”的高度概括,也是我们个人对生命的追求和理想。但在理想和现实之间、在“夏花之绚烂”与“秋叶之静美”这个自然循环过程之间,横亘着一个东西——疾病。在当代文明社会,主要是慢病。

  健康生存,此意绵绵无绝期……

  理想的人生过程,是经过激流、绕过险滩、奔腾过山川之后,在从从容容之中慢慢融入海洋——健康生存,在良好的健康状态下无疾而终。

  ■ 期望寿命与健康期望寿命  

  据2014年北京疾控中心报告的数据,北京地区:

  男性:期望寿命80.22,健康期望寿命61.40

  女性:期望寿命84.50,健康期望寿命62.06

  有20年处于非健康状态,带残疾生存!

  目前,京津沪地区的人均寿命已经接近世界上最长寿的国家日本,但如何提高、保持健康期望寿命,是一个重大问题。

  这个问题的宏观答案很简单:加强心脑血管疾病如高血压等的防控——这才是我们最急迫的“中国方案”。

  ■ 发展新观念、开拓新境界:与慢病长期和谐共存

  “慢病时代”,我们这一生,一半以上男性、三分之一以上女性,都注定会患心脑血管疾病。40%以上的成年人最终死于心脑血管疾病。

  这是自然规律,大概率下心脑血管疾病,心脏科医生也不可能豁免。

  社会物质财富的极大丰富和当代医学科学的飞速发展,使得我们的人均寿命在不断延长。在不断延长的生命过程中,疾病危险因素和疾病的来临,有一种必然性。

  已知大多数高血压、高脂血症、糖尿病和肿瘤,是受多基因影响、调控的疾病,环境(包括生活方式和各种预防、治疗手段等)决定基因是否表达或表达的程度。这些慢病发生与否、结局如何,最终是遗传和环境相互作用的结果。

  这些基因,也是自然界长期自然选择的结果,一方面它们暴露、表达后可以引起某种疾病,另一方面,也可能在某种条件下或对机体生存有利。

  大自然和生命是神奇的,我们知之甚少。

  对于高血压等慢性非传播性疾病,医学科学的任务,是最大程度上延缓、减少高血压那些致死、致残并发症的发生,即与慢病长期和谐共存。

  科学是需要探索的,但我们也不是没有这个能力通过“打一针”,或短期内通过基因编辑等技术,去“治愈”高血压、高脂血症等慢病,去“征服自然”。

  与慢病长期、和谐共存,这是一个需要明确的、发展的新观念,是需要开拓的新境界。

  如何做到与慢病长期和谐共存?

  初步现实的答案、越来越清楚的概念和引人注目的观念就是以下高血压和动脉粥样硬化心脑血管疾病防控中需要注意的“一个回归”、“一个原则”和慢病防控防线的调整和改变。

  5 与高血压等慢病长期和谐共存

  ■ 一个回归:回归简单生活

  医学研究表明:生活方式决定了人类健康的60%,环境对决定健康的17%,性别和遗传等不可改变的因素决定人类健康的15%,患病后的治疗和药物决定健康的8%。

  如何科普好患者自己除性别和遗传之外85%的健康?

  下面的“7种简单生活方式”有很大的帮助:

  控制好血脂

  平衡膳食

  理想的体重

  有氧代谢运动

  管理好血压

  控制好血糖

  不吸烟

  ■ 心脑血管的防控,一个原则:长期、平稳

  长期、平稳地把高血压患者的血压控制在正常范围内,可相对降低45%左右的卒中、35%左右的冠心病和25%左右的心力衰竭,这是与高血压长期共存的基础和前提。

  高血压的诊断和治疗方法并不复杂,但要长期把血压平稳控制在安全水平,以期把患者朋友们未来可能的卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全等风险降到最低,也不容易——即使在医学科学和科普已经做得很好的美国,也只是50%的高血压患者其血压得到控制。

  6 两条新防线

  ■ 前移的防线

  对大多数人而言,血压随着年龄的增加而增加,这是一个自然现象。

  在一定血压水平基础上,随着血压的升高心血管事件增加:血压从115/75 mmHg开始,每增加20/10 mmHg,心脑血管病危险增加一倍或更多;

  以SPRINT等临床试验结果为基础,把≧130/80 mmHg定义为高血压的美国《ACC/AHA 2017 高血压指南》在业内引起很大争议,尽管加拿大、欧洲、中国、日本和英国的指南在高血压的定义问题上与美国不一致,但在高血压的防控前移这点上,字里行间,中外指南观念上是一致的,这就是高血压防控的前移和前移的防线。

  对脂代谢紊乱等,也强调防控的前移。

  心脑血管病防控的前移包含两层意思:

  强调一级预防,“防患于未然”——从上游预防下游的心脑血管事件;

  在目前循证医学证据的基础上,血压、血脂的目标值、理想值要求越来越严格、越来越低。

  目前理想的血压水平以120/80 mmHg为截断点,以下是《中国高血压防治指南2018修订版》的推荐:

  同样,对动脉粥样硬化心血管病的高危患者,一向以稳健而著称的欧洲心脏协会(ESC)在其8月份新发布的血脂管理指南中指出:在高于1.0 mmol/L(40 mg/dL)的水平上,LDL-C的降低幅度没有其它下限。

  ——“The Lower, The Better”;

  ——我们进入了降脂(LDL-C)治疗目标值1.0 mmol/L(38.67 mg/dL)新时代。

  越来越清晰的概念——血压、血脂和血糖等的管控前移,整个慢病的防控防线的前移。

  7 全面的、协同的防线

  高血压又是动脉粥样硬化心血管疾病的重要危险因素之一。目前,引发全球心脑血管危机最清楚、最明显的五大可控危险因素是:吸烟(2.9 OR)、糖尿病(2.4 OR)、高血压(1.9 OR)、高脂血症(1.9 OR)、肥胖(1.1 OR)。(OR是指“优势比”,也称为危险比率。以高血压为例,1.9 OR的意思是:在已经患动脉粥样硬化心脑血管病的患者中,高血压患者的人数是在未患高血压同龄人的1.9倍)。

  当今,我们对心血管疾病单一危险因素如高血压、高LDL-C的控制,已经发挥到了极致或者可以发挥到极致,但我们仍然面临着非常高的心血管疾病残余风险。

  心血管疾病的危险因素之间,有协同作用。

  即如果某人同时具有高血压和高脂血症,未来动脉粥样硬化心脑血管病的风险就不止是1.9 + 1.9 = 3.8,而是大于3.8。

  同样,心血管疾病危险因素的干预得益,也具有协同作用即1 + 1 > 2效应,这就是心血管疾病危险因素的全面防控。

  既往,高血压、心血管风险评估、生活方式、超重和肥胖和胆固醇等多部以严密循证医学证据为基础的指南,都基本上从不同的角度涵盖了高血压治疗、动脉粥样硬化心脑血管疾病风险评估、胆固醇管理和阿司匹林使用等几乎所有心血管疾病一级预防的相关热点内容,但这些一级预防的内容,不过是离散在各个亚专业领域指南内分散的点,而不是线与面。

  《2019 ACC/AHA心血管病一级预防指南》充分整合了各个亚专业领域内指南的一级预防防控前移的循证医学证据和观念,进一步明确了:

  ——在“7种简单生活方式”基础上构筑一条防控血压、血脂和血糖等全面的、协同的心血管病防控防线。

  长期、平稳把血压、血脂和血糖等心血管疾病的危险因素控制在理想、安全范围,与高血压等慢病长期和谐共存。

  我们,在美丽的大自然循环过程中来到人世间……

  从我做起,做好高血压等慢病的防控……

  简单生活,从从容容把握好“手中的今天”、憧憬着“梦中的明天”、铭记着“心中的永远……”

  长命百岁,无疾而终……

  “生若夏花般绚烂,去如秋叶般静美……”

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