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DWI阴性脑卒中,溶栓还是不溶?

2019-08-29 00:00:03医学界
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核心提示:该溶还得溶。

  弥散加权成像(DWI)如今已经是急性缺血性卒中早期检查中必备的MRI序列了。

  在脑组织缺血的几分钟后,DWI上就可呈现高信号,每个神经内科医生都对这白花花的一片无比熟悉了。

  可是,总有一些病史、体征、CT检查和实验室检查结果都高度符合急性缺血性卒中的患者,DWI检查却根本没有阳性结果!

  DWI阴性的脑卒中特点如何?什么时候DWI阳性率最高?DWI阴性卒中发生率怎样?哪些卒中容易DWI阴性?DWI阴性,溶栓还是不溶?我们一起来扒一扒。

  

  01 卒中后,DWI信号怎么变化?

  表观扩散系数(ADC)反映组织内的水分子弥散运动。DWI信号除了受ADC影响,还受T2透过效应影响,DWI高信号、ADC低信号真正反应水分子移动受限,也即低灌注。

  Eastwood等研究发现,急性缺血性卒中病灶的DWI信号强度随时间而演变。平均在卒中后40小时信号最强,至57天恢复正常[1]。DWI和ADC在急性缺血性卒中后的演变规律如下:

  急性期(0-7天)

  ADC值降低,在1 ~ 4天达到高峰;

  DWI上显著高信号,ADC图像上低信号;

  可以发生早期DWI逆转(又称弥散性病变逆转),也即DWI高信号的消失。最常见原因是再灌注。但一般是一过性的,DWI异常信号会重新出现,可能是一种“假性逆转”。

  DWI:急性期

  ADC:急性期

  亚急性(1 - 3周)[2]

  ADC假性正常化,一般发生在第2周(7-15天)。ADC值上升并回到基线附近,尽管ADC值正常,但仍存在不可逆组织坏死 。由于T2透过效应,DWI仍然保持高信号;

  2周后ADC值继续升高,高于正常间质,该区域出现高信号。

  (DWI 亚急性期)

  (ADC 亚急性期)

  慢性期(> 3周)[3]

  ADC高信号;

  DWI信号多样,但随着时间的推移,信号逐渐下降。

  02 DWI阴性卒中,常见吗?

  一项2017年发表在Neurology上的Meta分析纳入了 3,236 例急性缺血性卒中的病人,分析了DWI阴性卒中的发病率和临床特点。

  结果发现,DWI阴性卒中占所有缺血性卒中的比例是 6.8%(95% 置信区间 (CI) 4.9-9.3)。后循环缺血性卒中的病人,DWI阴性的发生率是前循环缺血的5倍[4]。

  一项2015年发表于Stroke杂志的前瞻性研究纳入 264 名非致残性缺血性卒中患者,发病后四天内均进行了 DWI 检查,结果发现28%患者 (95%CI, 23%-35%)均为DWI阴性[5]。

  03 DWI阴性脑卒中,溶还是不溶?

  急性缺血性卒中仍然是临床诊断,即使初始DWI扫描为阴性,也应考虑紧急再灌注治疗。

  2015年,首都医科大学天坛医院的杜万良教授等曾在《中国卒中杂志》上发表了一项回顾性研究的结果,对DWI阴性疑似急性缺血性卒中患者的临床特点进行了研究[6]。

  在这项研究中,如患者到达急诊发病时间超过2h或预期不能在3h内用药,即接受多模式MRI检查;部分怀疑急性缺血性卒中的患者经多模式MRI检查时,如溶栓医生判读为DWI阴性,有时会据此排除急性缺血性卒中的诊断而未予溶栓。

  该研究最终纳入134例疑似急性缺血性卒中患者,这些患者由溶栓医生初步判断为DWI阴性而未溶栓。其中33例住院进一步诊治。这33例患者中最终有27例诊断为急性缺血性卒中。

  DWI阴性的急性缺血性卒中患者有如下特点:NIHSS分值低,症状轻,多为小卒中。

  杜万良教授等认为:

  DWI阴性的疑似急性缺血性卒中患者,溶栓医生在考虑其他诊断的同时,应尽量避免延误溶栓。DWI阴性的疑似急性缺血性卒中患者并非没有不匹配,而是有可能存在完全不匹配,溶栓医生更需要根据DWI-PWI不匹配或临床-影像不匹配做出溶栓决策。

  在这些患者中,虽然DWI阴性,PWI和MRA仍属必要,可以筛选出一部分有明显低灌注或大动脉粥样硬化性闭塞/狭窄、加重风险大而适合溶栓的患者。

  如果临床表现高度疑似急性缺血性卒中,即使DWI、PWI和MRA均正常,也不能轻易排除急性缺血性卒中,同样有可能存在完全不匹配。

  另外,这134例患者中有20例重新读片后也发现了小的缺血灶。这些病灶通常较小且显影浅淡,提示溶栓医生在阅读DWI影像时要积累经验,提高读片能力。

  参考文献:

  [1] Eastwood JD, et al. Quantitative assessment of the time course of infarct signal intensity>[2]https://radiopaedia.org/articles/diffusion-weighted-mri-in-acute-stroke-1

  [3]https://radiopaedia.org/articles/ischaemic-stroke?lang=us

  [4] Edlow BL, et al .Diagnosis of DWI-negative acute ischemic stroke: A meta-analysis.Neurology. 2017 Jul 18;89(3):256-262

  [5]Makin SD, et al. Clinically Confirmed Stroke With Negative Diffusion-Weighted Imaging Magnetic Resonance Imaging: Longitudinal Study of Clinical Outcomes, Stroke Recurrence, and Systematic Review. Stroke. 2015 Nov;46(11):3142-8.

  [6] 杜万良,张心邈,李姝雅,王伊龙,王拥军. DWI阴性的急性缺血性卒中患者的临床特点和原因分析. 中国卒中杂志,2015,10(8):656-659.

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