又是一个阳光灿烂的早晨,领导带着我们开始早查房。来到董先生的病房,这是一个急性下壁心肌梗死、右冠状动脉急诊支架植入血运重建1个月的患者,因“发作性心悸1周”入院。
无诱因发作心悸4次,无其他伴随症状,持续时间数分钟至十余分钟不等,可自行缓解,1天前门诊动态心电图未及快速心律失常或频发早搏等异常,平均心率66次/分。
“你们考虑心悸原因是什么?”
“有近期心肌梗死病史,需要考虑是否有室性心律失常,比如频发室早、室速。可是动态心电图没有看到相关表现。”
“然后呢?”
“……没有然后了。”
“看看入院心电图下壁导联的P波,有什么提示么?”
“
仔细查看患者入院时的心电图,确实下壁导联的P波异于常态:P波时限150 ms,II导联P波双峰,III导联、aVF导联P波终末有个小的负向波。
可是,这提示了什么呢?
“下壁导联出现P波正负双向,提示完全性房间阻滞,这类患者常合并房颤等房性快速心律失常,另外,这个患者上次心脏超声提示左房内径正常上限,故高度怀疑阵发性房颤。住院期间持续心电监测,提醒护士重点关注有没有快速心律失常报警。”
纳尼?房室阻滞很熟悉,但房间阻滞是什么?它和房性快速心律失常有什么关系?怎么就从一份窦性心律心电图怀疑是房颤作祟呢?
我们逐一来看。
Q1:什么是房间阻滞?
“
顾名思义,房间阻滞(interatrial block,IAB)是指窦性激动从右房向左房传导速度延缓或传导障碍。IAB的发生与Bachmann’s束有关。
正常情况下,窦房结到房室结有三条优势传导通路,分别是前、中、后结间束,其中前结间束发出一个分支到左房,称为Bachmann’s束,负责传导右房电信号至左房。正常Bachmann’s束传导速度为1.7m/s,比左房传导速度快2倍。如果Bachmann’s束出现传导延迟或阻滞,称为IAB。
Q2:为什么下壁导联出现正负双向P波
需要怀疑完全性IAB呢?
“
IAB分为两型:
不全性:当Bachmann’s束传导变缓时,右房电激动向左房传导时间延长,左房除极推迟,左右方除极明显不同步,引起P波间期延长并形成双峰或切迹。心电图表现为P波增宽,≥120 ms,P波双峰或切迹。
完全性:当Bachmann’s束的传导由缓慢变为中断时,右房激动不能再沿巴赫曼束向左房传导,被迫改经下房间通路(卵圆窝或冠状窦)向左房传导,电激动跨过房间隔后首先激动左房下部,引起左房心肌自下而上除极,形成下壁导联P波后半部的负性P波。因此心电图表现为:P波增宽,≥120 ms,下壁导联可见先正后负的P波。
Q3: IAB和房性快速心律失常有什么关系?
Bachmann’s束发生传导延缓或者中断后,激动由右房传导至左房时间延长,可形成房间折返,从而诱发房性快速心律失常。因此,IAB对于房性心律失常有很强的预测作用。2003年,Yogesh等比较了住院的房颤和窦律患者IAB的发生率,随访16个月的结果表明,房颤患者中IAB的发生率为52%,而窦律组仅为18%。
当IAB合并房性快速心律失常(尤指房颤、房扑)、或房性快速心律失常的并发症如左房功能减退、栓塞性卒中等临床表现时,称为Bayés综合征。
左房扩大患者的心电图也可表现为P波增宽合并双峰或切迹,那么IAB和左房扩大是什么关系呢?
这是一个鸡生蛋还是蛋生鸡的问题。
IAB可引起左房功能下降与负荷增加,进而引起左房重构和扩大。相反,左房扩大与重构也能引起房间阻滞。临床上IAB常和左房扩大相伴出现。
但是,尽管心电图表现相同,IAB是电生理的概念,左房扩大是解剖学的概念,两者独立存在。
2012年,Antoni Bayés de Luna提出了IAB的三条标准:
心电图表现突然或临时出现;
心电图表现出现时可不伴有左房扩大;
心电图表现能够通过实验复制。因此可以看出,IAB可不伴有左房扩大而单独存在。
“
除了提示房颤及其他房性心律失常,IAB的其他临床意义是什么?
与左房电-机械功能不全相关
心脏电与机械活动的耦联间期为50 ms,而心房的有效收缩时间(排空间期)需要100 ms。IAB时左房除极滞后,左房的有效收缩时间<l00 ms,进而影响左房的排空;同时,左房室间期过短可引起左房左室的同步不良,左房辅助泵的作用完全消失或严重受损。因此,心脏储备功能下降或射血分数保留的心衰患者,若合并IAB,更容易出现心功能不全失代偿。
与左房血栓和体循环栓塞有关
IAB能增加患者阵发性房颤的发生,属于脑卒中潜在的危险因素;此外,IAB常合并左房扩大、收缩力减弱, 使左房和左心耳的附壁血栓更易形成。2005年,Lorbar等发现IAB患者栓塞性脑血管事件的发生率是普通住院患者的2 倍,而窦律伴发卒中的患者中,80%存在IAB,证实IAB是脑卒中发生的重要危险因素。
我们这位患者的心电图符合完全性IAB表现,住院期间心电监护果然捕捉到两阵房颤,可以诊断Bayés综合征。至此,患者诊断急性心肌梗死PCI术后合并阵发性房颤,下一步,我们需要根据CHA2DS2-VASc评分调整抗栓治疗策略。
所以,不要小瞧薄薄一张纸的心电图,它有可能会影响你的治疗策略。
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