问医生 找医院 查疾病 症状自查 药品通 健康笔记
首页 > 心血管疾病 > 心血管疾病治疗 > 心血管疾病治疗常见问题 > 正文

一周心悸4次,真相竟藏在心电图中

2019-08-27 00:17:41医学界
栏目关注:
核心提示:不要小瞧10块钱一份的心电图,虽然信息简朴,高手却能从里面找出蛛丝马迹,揪出疾病真凶。

 

  又是一个阳光灿烂的早晨,领导带着我们开始早查房。来到董先生的病房,这是一个急性下壁心肌梗死、右冠状动脉急诊支架植入血运重建1个月的患者,因“发作性心悸1周”入院。

  无诱因发作心悸4次,无其他伴随症状,持续时间数分钟至十余分钟不等,可自行缓解,1天前门诊动态心电图未及快速心律失常或频发早搏等异常,平均心率66次/分。

  “你们考虑心悸原因是什么?”

  “有近期心肌梗死病史,需要考虑是否有室性心律失常,比如频发室早、室速。可是动态心电图没有看到相关表现。”

  “然后呢?”

  “……没有然后了。”

  “看看入院心电图下壁导联的P波,有什么提示么?”

  “

  仔细查看患者入院时的心电图,确实下壁导联的P波异于常态:P波时限150 ms,II导联P波双峰,III导联、aVF导联P波终末有个小的负向波。

  可是,这提示了什么呢?

  “下壁导联出现P波正负双向,提示完全性房间阻滞,这类患者常合并房颤等房性快速心律失常,另外,这个患者上次心脏超声提示左房内径正常上限,故高度怀疑阵发性房颤。住院期间持续心电监测,提醒护士重点关注有没有快速心律失常报警。”

  纳尼?房室阻滞很熟悉,但房间阻滞是什么?它和房性快速心律失常有什么关系?怎么就从一份窦性心律心电图怀疑是房颤作祟呢?

  我们逐一来看。

  Q1:什么是房间阻滞?

  “

  顾名思义,房间阻滞(interatrial block,IAB)是指窦性激动从右房向左房传导速度延缓或传导障碍。IAB的发生与Bachmann’s束有关。

  正常情况下,窦房结到房室结有三条优势传导通路,分别是前、中、后结间束,其中前结间束发出一个分支到左房,称为Bachmann’s束,负责传导右房电信号至左房。正常Bachmann’s束传导速度为1.7m/s,比左房传导速度快2倍。如果Bachmann’s束出现传导延迟或阻滞,称为IAB。

  Q2:为什么下壁导联出现正负双向P波

  需要怀疑完全性IAB呢?

  “

  IAB分为两型:

  不全性:当Bachmann’s束传导变缓时,右房电激动向左房传导时间延长,左房除极推迟,左右方除极明显不同步,引起P波间期延长并形成双峰或切迹。心电图表现为P波增宽,≥120 ms,P波双峰或切迹。

  完全性:当Bachmann’s束的传导由缓慢变为中断时,右房激动不能再沿巴赫曼束向左房传导,被迫改经下房间通路(卵圆窝或冠状窦)向左房传导,电激动跨过房间隔后首先激动左房下部,引起左房心肌自下而上除极,形成下壁导联P波后半部的负性P波。因此心电图表现为:P波增宽,≥120 ms,下壁导联可见先正后负的P波。

  Q3:  IAB和房性快速心律失常有什么关系?

  Bachmann’s束发生传导延缓或者中断后,激动由右房传导至左房时间延长,可形成房间折返,从而诱发房性快速心律失常。因此,IAB对于房性心律失常有很强的预测作用。2003年,Yogesh等比较了住院的房颤和窦律患者IAB的发生率,随访16个月的结果表明,房颤患者中IAB的发生率为52%,而窦律组仅为18%。

  当IAB合并房性快速心律失常(尤指房颤、房扑)、或房性快速心律失常的并发症如左房功能减退、栓塞性卒中等临床表现时,称为Bayés综合征

  左房扩大患者的心电图也可表现为P波增宽合并双峰或切迹,那么IAB和左房扩大是什么关系呢?

  这是一个鸡生蛋还是蛋生鸡的问题。

  IAB可引起左房功能下降与负荷增加,进而引起左房重构和扩大。相反,左房扩大与重构也能引起房间阻滞。临床上IAB常和左房扩大相伴出现。

  但是,尽管心电图表现相同,IAB是电生理的概念,左房扩大是解剖学的概念,两者独立存在。

  2012年,Antoni Bayés de Luna提出了IAB的三条标准:

  心电图表现突然或临时出现;

  心电图表现出现时可不伴有左房扩大;

  心电图表现能够通过实验复制。因此可以看出,IAB可不伴有左房扩大而单独存在。

  “

  除了提示房颤及其他房性心律失常,IAB的其他临床意义是什么?

  与左房电-机械功能不全相关

  心脏电与机械活动的耦联间期为50 ms,而心房的有效收缩时间(排空间期)需要100 ms。IAB时左房除极滞后,左房的有效收缩时间<l00 ms,进而影响左房的排空;同时,左房室间期过短可引起左房左室的同步不良,左房辅助泵的作用完全消失或严重受损。因此,心脏储备功能下降或射血分数保留的心衰患者,若合并IAB,更容易出现心功能不全失代偿。

  与左房血栓和体循环栓塞有关

  IAB能增加患者阵发性房颤的发生,属于脑卒中潜在的危险因素;此外,IAB常合并左房扩大、收缩力减弱, 使左房和左心耳的附壁血栓更易形成。2005年,Lorbar等发现IAB患者栓塞性脑血管事件的发生率是普通住院患者的2 倍,而窦律伴发卒中的患者中,80%存在IAB,证实IAB是脑卒中发生的重要危险因素。

  我们这位患者的心电图符合完全性IAB表现,住院期间心电监护果然捕捉到两阵房颤,可以诊断Bayés综合征。至此,患者诊断急性心肌梗死PCI术后合并阵发性房颤,下一步,我们需要根据CHA2DS2-VASc评分调整抗栓治疗策略。

  所以,不要小瞧薄薄一张纸的心电图,它有可能会影响你的治疗策略。

39健康网(www.39.net)专稿,未经书面授权请勿转载。

39健康网专业医疗保健信息平台 优质健康资讯门户网站  

中国领先的健康门户网站,中国互联网百强,于2000年3月9日开通,中国历史悠久、规模最大、拥有丰富内容与庞大用户的健康平台。多年来,在健康资讯、名医问答、就医用药信息查询等方面持续领先,引领在线健康信息,月度覆盖超4亿用户。

特别策划
房颤
  • 地高辛片

    1.用于高血压、瓣膜性心脏病、先天性心脏病等急性和慢性心功能不全。尤其适用于伴有快速心室率的心房颤动的心功能不全;对于肺源性心脏病、心肌严重缺血、活动性心肌炎及心外因素如严重贫血、甲状腺功能低下及维生素B1缺乏症的心功能不全疗效差。2.用于控制伴有快速心室率的心房颤动、心房扑动患者的心室率及室上性心动过速。[详细]

    去看看 ¥35.77
  • 阿司匹林肠溶胶囊

    本品可以抑制血小板聚集,防止缸栓形成,可用于预防一过性脑缺血发作、心肌梗死、心房颤动、人工心脏瓣膜、动静脉瘘或其他手术后的血栓形成。也可用于治疗不稳定型心绞痛。[详细]

    去看看 ¥0.0
  • 地高辛片

    1 用于高血压、瓣膜性心脏病、先天性心脏病等急性和慢性心功能不全。尤其适用于伴有快速心室率的心房颤动的心功能不全;对于肺源性心脏病、心肌严重缺血、活动性心肌炎及心外因素如严重贫血、甲状腺功能低下及维生素B1缺乏症的心功能不全疗效差;2 用于控制伴有快速心室率的心房颤动、心房扑动患者的心室率及室上性心动过速。[详细]

    去看看 ¥25.4
擅长房颤专家更多
  • 谢涌泉副主任医师中国医学科学院阜外医院

    擅长领域:各种心脏瓣膜病的修复、置换,同期房颤射频消融治疗;冠状动脉旁路移植术;成人、儿童先天性心脏病的外科介入治疗,包括房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭的超声引导下的封堵治疗。

  • 姚焰主任医师中国医学科学院阜外医院

    擅长领域:多年来致力于攻克严重危害人民生命健康的恶性和器质性室速以及房性心律失常的研究,在本领域相对简单的室上速和房扑方面,主要侧重于外院失败的复杂疑难病例。

  • 马长生主任医师首都医科大学附属北京安贞医院

    擅长领域:复杂心律失常导管消融和临床治疗及基础研究、冠心病介入治疗、瓣膜病球囊扩张。

举报/反馈
链接地址:*
举报内容问题:*请选择举报类型
原创文章链接:
其他理由:
更多问题及建议:
联系方式: