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老年人发生呼吸困难=心衰?可能是太胖了

2019-08-11 10:02:50医学界
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核心提示:  呼吸困难就是心衰?不不不,有可能是你太胖啦~



  老年人发生呼吸困难并不少见,17%-25%的65岁以上病人曾发生呼吸困难,80岁以上老人中此数据则超过了30%[1];而呼吸困难作为心衰的最早期症状,能否被用来预测早期心衰呢?

  最近,Amil M Shah教授团队在《美国医学会杂志(JAMA)》的子刊上发表了一项横断面研究[2],告诉了我们这个问题的答案。

  呼吸困难能不能预测心衰,看看研究怎么说!

  在这次的研究中,研究人员借助了ARIC队列研究,纳入了4342名ARIC研究参与者的数据。这些患者都未被诊断过可能引起呼吸困难的疾病,如心衰、慢性阻塞性肺病(COPD)、肥胖(BMI≥40)或肾功能受损[肾小球滤过率(eGFR)<30ml/min/1.73m2]。其中27%(1173名)的病人仍然报告自己有不明原因的呼吸困难的经历,13.2%(574名)的病人发生过中重度呼吸困难。

  研究人员校正年龄、种族和性别因素后分析数据发现,中重度呼吸困难不仅与左室肥厚(OR:1.53, 95% CI 1.25-1.87; P<0.001)、左室舒张功能(OR:1.46; 95%CI 1.20-1.78; P<0.001)和左室收缩功能(OR:1.28; 95%CI 1.05-1.56; P=0.02)有关,还与很多其他系统疾病相关,包括阻塞性或限制性肺功能障碍、肾功能受损、贫血、下肢或上肢无力、抑郁、肥胖。

  呼吸困难与多系统疾病因素相关,包括心血管疾病、呼吸系统疾病、肾功能不全、贫血、外周血管疾病、抑郁症状,乃至肥胖。

  中重度呼吸困难与轻度或无呼吸困难病人相比,发生左室肥厚的风险增加30%(Fully adjusted OR:1.30,95% CI 1.01-1.67)。校正前呼吸困难使左室收缩功能不全和舒张功能不全风险分别上升28%和46%,校正后可信区间下限触及1,说明呼吸困难和左室收缩/舒张功能不全没有直接关联。而肥胖的风险则翻了一倍还多(Fully adjusted OR 2.22,95%CI 1.75-2.81),也就是说,如果只发生了呼吸困难,比起忧虑心脏病,体重才是更要担心的问题。

  研究人员进一步校正了心脏以外的器官受损表现,发现校正后中重度呼吸困难仅与左室肥厚相关,但不再与左室收缩功能障碍及舒张功能障碍有关。

  也就是说,混杂因素太多,中重度呼吸困难不能成为心脏收缩和舒张功能障碍的独立预测因素。

  收缩功能和舒张功能都被证实与呼吸困难无关,所以老年人发生呼吸困难,真不能就此认为有心衰暗地里潜伏。联系刚才关于体重的结论,这进一步证实了,比起心衰,单纯的呼吸困难更可能是胖出来哒!

  是不是觉得自己小肚子上的赘肉一沉呢?

  早期心衰藏得深(前心力衰竭阶段、前临床心力衰竭阶段),想用呼吸困难单个症状就诊断的确不太现实。病人症状体征不典型,甚至有的病人可能发生无症状性左心室收缩功能不全,这种隐性的心衰往往持续数月或数年,导致病人最终错过早期治疗时间窗。那么究竟该如何筛查呢?

  一个指标:利钠肽。

  利钠肽包括BNP和NT-proBNP,是目前最具临床价值的生物标志物之一,广泛用于心衰的筛查、诊断、危险分层、预后等。

  目前认为,利钠肽升高为BNP>35 ng/L和/或NT-proBNP>125 ng/L,升高者需进一步完善超声心动图,评估心脏结构、功能异常以明确心衰诊断;而BNP和NT-proBNP低于35 ng/L和125 ng/L时心衰可能性小,应考虑其他疾病。

  关于利钠肽的早期筛查价值,Framingham研究[3]早已证实,BNP可预测新发心衰的风险。

  2006年美国心力衰竭协会HFSA指南也建议,在诊断模糊的情况下,应对所有怀疑患有心衰的患者进行BNP或NT-proBNP的检查[4]。

  《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[5]中也推荐将利钠肽检测用于心衰筛查(IIa,B),高危人群(高血压、糖尿病、血管疾病等)应尽早进行利钠肽筛查及干预,可大大预防或延缓心衰的进展。

  所以,利钠肽作为最炙手可热的心衰标志物,不止在急、慢性心衰的诊断、排除和预后上发挥作用,在心衰的最早期筛查中也大有可为。

  笔者小结:

  发生单纯呼吸困难 ≠ 早期心力衰竭。

  早期心衰的病人可能症状体征不典型,射血分数也不降低,如果患者具备心衰的危险因素,别忘了,常规查一个利钠肽。

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