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治疗无效?那是因为你没有分清真假LBBB!

2019-07-25 00:39:32医学界
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核心提示:  真真假假的LBBB,你了解多少?


  临床上遇到心力衰竭的患者,如果优化药物治疗后仍持续存在心力衰竭症状、NYHA II-IV级且为窦性心律、LVEF≤35%、QRS波呈完全性左束支阻滞(CLBBB)图形、QRS间期>130 ms,指南推荐心脏再同步化治疗(CRT)以改善症状和降低并发症率和死亡率。

  但是,仍有约30%的患者对CRT无应答或不能临床获益,仅有部分患者症状及心功能明显改善,显示出CRT超应答。

  面对手术并发症风险和高昂的治疗费,有没有一些简单可获取的方法帮助我们术前评估患者是CRT超应答还是无应答人群?

  我们接着上次病例的心电图找一找线索(点击右侧可查看:遇上胸痛患者就造影?小心过度治疗!)——

  男性,42岁,发作性胸痛2小时就诊。10年前开始出现劳累活动后气短,未在意。无酗酒、吸毒及猝死家族史。心电图呈CLBBB。心肌酶、心肌标志物正常。冠脉造影三支血管无明显狭窄。

  心脏超声:左房前后径48 mm,左室舒张末内径72 mm,左心房、左心室明显扩大;LVEF 34%,左室舒张功能减退,左心室整体功能减低;左室弥漫性运动幅度减低,二尖瓣中重度反流,呈扩张型心肌病表现。下一步安排心脏MRI评估有无扩张型心肌病继发因素。

  上级医师拿着这份心电图问大家,“根据心电图,你们现在能初步评估该患者对CRT治疗的反应性么?是高应答还是无应答?”

  “这个……QRS时限比较宽,应该是应答比较好吧。”回答毫无底气。

  上级摇摇头,“这是个真性左束支阻滞(true LBBB,t-LBBB),且为协调性LBBB(concordant LBBB,c-LBBB),这种心衰患者对CRT的反应性往往是高应答的。”

  嗯?刚刚讨论过左束支阻滞(LBBB)的“新与旧”(可参考文章:遇上胸痛患者就造影?小心过度治疗!),LBBB还有“真和假”么?

  Q1:真假LBBB,到底是什么?

  LBBB的“真与假”是相对传统诊断标准而来的。

  CLBBB传统的诊断标准包括:QRS波时限≥0.12s,左胸V5、V6导联的QRS波增宽并伴R波切迹,V1导联的QRS波呈QS型,或在r波后有深而宽钝的S波,并伴继发性ST-T改变。

  但临床发现,有些患者虽符合传统LBBB心电图诊断标准,其左束支传导功能并未完全丧失,仍然残存一定的传导功能。

  2011年,Strauss等发表在《The American Journal of Cardiology》的综述指出,用传统标准诊断的LBBB患者中,约1/3的患者实际不存在左束支传导功能的完全丧失,而是因左室肥厚伴左前分支阻滞产生类LBBB心电图改变。这类患者对CRT治疗反应差甚至无应答。

  因此,为提高心电图诊断LBBB的特异性,Strauss提出“真性左束支阻滞(t-LBBB)”的概念,在原LBBB心电图诊断标准的基础上又提出三条新标准:

  QRS波时限:男性≥140 ms,女性≥130 ms;

  QRS波形态:V1导联的QRS波呈QS形,或r波振幅<1 mm而呈rS形,aVL导联的q波振幅<1 mm;

  QRS波伴有切迹或顿挫:在I、aVL、V1、V2、V5、V6 等导联中至少有两个或两个以上导联存在QRS波的切迹或顿挫。

  符合上述三条标准的LBBB即为真LBBB,否则归类为“假性左束支阻滞”或“非真性左束支阻滞(non-true LBBB,nt-LBBB)”。t-LBBB诊断一旦成立,则提示患者左束支的传导功能完全丧失。

  Q2:真假LBBB的诊断,在机制上有何差别?

  1、V1导联QS波或低幅r波的形成

  真假LBBB的根本区别是左束支是否残存传导,而这一差别的关键是室间隔的初始除极方向。

  (1) 假LBBB时rV1≥1 mm:nt-LBBB时左束支仍有传导功能,室间隔除极方向仍从左指向右,面对V1导联形成向上的r波,此时右室游离壁较早的除极从心内膜指向外膜,该除极方向同样面对V1导联,两者除极方向相同,故除极向量相加后能在V1导联形成振幅较高的r波(≥1 mm)。

  (2) 真LBBB时rV1<1 mm:真LBBB时左束支传导功能完全阻断,使室间隔的最早除极从右指向左,其除极方向背离V1导联而形成S波,同时除极的右室游离壁在V1导联形成r波,两者除极方向相反,故除极向量相互抵消。当室间隔向量>右室游离壁向量时,V1导联的QRS波将呈无r波的QS型。当右室游离壁除极向量>室间隔向量时,V1导联的QRS波将呈低振幅的r波(<1 mm)。

  2、QRS波切迹与顿挫的形成

  CLBBB时,心室除极的时间顺序见图3。

  (1) 右室除极波:LBBB时,右室除极在前,形成QRS波的第一峰,即从QRS波起始并持续40~50 ms,其位于整个QRS波的前1/3。

  (2) 左室除极波:右室除极后,左室心肌的除极形成QRS波的第二峰,位于整体QRS波的后1/3。

  (3) QRS波时限更长:这种右室与左室的前后除极,以及两者之间存在的缓慢传导,使 QRS波时限延长。

  Q3:区别真假LBBB,临床意义何在?

  1. t-LBBB合并心衰患者CRT治疗可获超应答

  2012年Mark Jonathan Perrin等人发现,CRT植入术后,真LBBB患者(尤指rV1<1 mm和/或qaVL≥1 mm)的LVEF改善较nt-LBBB患者更为明显,QRS时限缩短更为显著,提示t-LBBB为CRT高应答潜在人群。

  2013年郭继鸿教授团队在《Europace》发表研究指出,相较于nt-LBBB和IVCD,真LBBB患者(尤指I、aVL、V1、V2、V5、V6中至少两个导联QRS波中间出现顿挫或切迹)在CRT植入6个月后心功能改善更为显著。除基线状态偏小的左室舒张末内径数值外,t-LBBB是另一个CRT超应答的独立预测指标。

  两个研究分别表明,真LBBB两个典型心电图表现(V1导联低幅r波及QRS波切迹与顿挫)为CRT高应答的独立预测指标。因此,对于CRT植入候选患者,我们应当关注术前心电图是否符合真LBBB表现,协助评估CRT植入治疗的反应性、筛选合适患者。

  2. 真LBBB患者三度房室传导阻滞风险高

  真LBBB诊断成立提示患者左束支的传导功能完全丧失,当右束支传导功能出现障碍时,三度房室阻滞能马上发生。因此,真LBBB是患者发生三度房室阻滞的心电图预警指标。

  3. 真LBBB诱导或加重心功能受损

  LBBB可引起左室收缩不协调、引起血流动力学异常。真LBBB患者合并器质性心脏病时,心功能将受到损害,进而发生心衰或原心衰加重。特发性左束支阻滞的患者,随病程进展心功能下降,可能发生左束支阻滞性心肌病。

  真LBBB,还分两种类型

  真LBBB可进一步分为两型:协调性LBBB和非协调性LBBB(discordant LBBB,d-LBBB)。协调性LBBB指的是I、V5、V6导联中至少两个导联T波与QRS主波同向,且T波为正向或正负双向;非协调性LBBB指的是I、V5、V6导联中至少两个导联T波与QRS主波呈反向。

  目前统计数据显示,在LBBB患者中,非协调性LBBB较协调性LBBB常见(约2:1),并且非协调性LBBB患者预后差。非协调性LBBB患者更为高龄、肾功能较差、LVEF更低、左房更大、左室舒张末内径更大、并且神经递质激素(如肾素、去甲肾上腺素等)浓度更高。

  Luigi Padeletti等研究发现,较非协调性LBBB组,协调性LBBB组心衰患者基线临床症状较轻、整体预后较好、CRT/CRT-D植入后反应更好。但目前非协调性LBBB倒置T波的机制尚不清楚。

  回到我们这位患者的心电图:QRS时限>140 ms,V1导联呈QS型,aVL导联的q波振幅<1 mm,I、aVL、V5、V6导联QRS波可见切迹及顿挫,符合真LBBB诊断标准。I、V5、V6导联T波与QRS主波同向,故为协调性LBBB。从心电图表现提示患者为潜在CRT高应答人群。

  小结一下,临床工作中我们除了要掌握LBBB“新和旧”的差别,还要知道如何鉴别LBBB的“真与假”、“协调与非协调”。该分类可协助我们预判患者对CRT治疗的反应性并筛选CRT高应答人群。

  对于有CRT植入指征的真LBBB和/或协调性LBBB患者,CRT治疗可获得高应答甚至超应答,该类患者可从CRT治疗明显获益;而对于nt-LBBB或d-LBBB患者,CRT治疗反应性较差,且非协调性LBBB患者病情较重、进展快、CRT治疗获益有限。

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