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2019全球血管指南:慢性肢体缺血的管理

2019-07-12 00:52:53医脉通
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核心提示:慢性严重肢体缺血(CLTI)与死亡率,截肢和生活质量受损密切相关。近期慢性肢体缺血的管理全球指南(GVG)发布,该指南侧重于CLTI的定义、评估和管理,目的是改善CLTI的临床管理和生活质量。


  导读:慢性严重肢体缺血(CLTI)与死亡率,截肢和生活质量受损密切相关。近期慢性肢体缺血的管理全球指南(GVG)发布,该指南侧重于CLTI的定义、评估和管理,目的是改善CLTI的临床管理和生活质量。

  CLTI替代CLI

  在临床实践中,目前严重肢体缺血(CLI)的概念已经过时了,并不能完全涵盖所有需要评估和治疗的肢体缺血患者,因此提出CLTI的新术语,可包含更广泛、更多样化的患者群体,这些患者有不同程度的缺血延迟伤口愈合,增加截肢风险。

  为了更清晰地界定CLTI的概念,以下情况不属于CLTI的范畴,患者罹患单纯静脉溃疡、急性肢体缺血、因栓子引起的缺血、急性创伤以及肢体受损,以及那些非动脉粥样硬化病症引起的伤口,后者包括血管炎、胶原血管病、Buerger氏病、肿瘤性疾病、皮肤病和放射性动脉炎

  本指南建议将CLTI定义为包含更广泛的患者群体,这些患者存在不同程度的缺血,可能延迟伤口愈合,增加截肢的风险。CLTI的诊断需要客观地记录动脉粥样硬化PAD与缺血性静息痛或者组织缺失的情况(任何部位的坏疽,或者足部不愈合溃疡至少存在2周)。

  缺血性静息痛通常发生在前脚掌,经常在患者卧床休息时加重,症状应该大于2周,同时存在1个或多个血流动力学参数异常。比如踝肱指数(ABI)<0.4,最高AP <50mmHg,绝对TP <30mmHg,经皮氧分压(TcPO2)<30mmHg,平坦或最小脉动脉冲量记录(PVR)波形(相当于WIfI缺血3级)。其中AP和ABI在DM合并终末期肾病(ESRD)患者中可能因为血管内侧钙质沉着症导致数据异常升高,因此这类患者需要综合评估多项指标,首选脚趾波形和收缩压。

  全球流行病学和危险因素

  PAD的患病率:2010年的数据,估计全球有2亿人口存在PAD,也就是自2000年来,这个数字增长了23.5%,这与人口老龄化以及增加的相关危险因素有关,尤其是糖尿病

  据报道,在高收入国家男性患病率较高,而在低收入和总收入国家,女性患PAD的患病率似乎较高。在一个中国的横断面调研中4055名65岁以上中国人群中,男性和女性,PAD的患病率(ABI <0.9)分别为2.9%和2.8%。

  PAD的危险因素:PAD有很多危险因素,其中吸烟、糖尿病、高血压、高胆固醇血症以及空气污染都和PAD有关,这些因素属于可以干预的危险因素。吸烟是PAD发展和进展的一个重要的危险因素,在发达国家,吸烟率正在逐年下降,然而发展中国家这个比例并没有改观。糖尿病也是与PAD密切相关的危险因素,风险随着糖尿病病程增加而增加。有数据表明,来自汽车尾气、发电厂、木材燃烧以及一些工业相关的空气污染与心血管疾病发病率和死亡率增加相关,而慢性炎症引起的C反应蛋白和其他生物标志物水平升高已经被证明与PAD相关。

  此外,肥胖和饮酒与PAD的关系的相关结论并不一致,有一些肥胖悖论,发现较低的PAD发生率在BMI指数较高的人群中,而饮酒与PAD的关系结论虽然不一致,然而大量饮酒肯定是不好的,大量饮酒通常与PAD的其他风险因素相关。

  CLTI的发病率和患病率:目前,缺少关于CLTI的高质量流行病学数据,特别是中低收入国家,很多都是从IC、截肢和糖尿病发病和患病情况推测出来的。在分析美国MarketScan数据库,分析了美国医疗保险和医疗补助使用人群中大约1200万40岁及以上的美国人2003年到2008年的数据,CLTI的患病率和年发病率分别为1.33%和0.35%。

  CLTI的诊断和管理

  诊断:对疑似CLTI的患者进行评估、成像分期和诊断是成功治疗很重要的一步。CLTI患者的评估途径见图2。

  注:ABI(踝肱指数),PAD(外周动脉疾病)、TBI(趾肱指数)、WIfi(伤口、缺血和足部感染)

  疾病史:缺血性静息痛通常发生在前足,尤其在晚上出现,经常需要阿片类药物止痛,如果症状持续2周以上并且血流动力学证据显示灌注严重受损,可以诊断CLTI。缺血性溃疡通常位于脚趾和前足位置,糖尿病神经病变可能影响患者其他方面,比如改变生物力学引起足部畸形。坏疽通常发生在前脚掌上。

  除了详细记录肢体相关并发症之外,有关心血管疾病危险因素的记录细节非常重要,相关的药物史和以前的血管、血管内血运重建术以及截肢史等都需要详细记录。

  医疗管理:CLTI是系统性动脉粥样硬化的终末期表现,它经常伴随临床显著的心血管疾病,可以导致严重的中风和心肌梗死,增加死亡率。因此需要积极识别CLTI并对其危险因素进行处理,对其相关共病做处理。

  CLTI患者的治疗目标不仅仅是挽救功能性肢体,还需要减少心血管疾病风险,改良和最佳的药物治疗方案,除了年龄、性别等不可控因素之外,对高脂血症、高血压、糖尿病、吸烟和久坐等生活方式进行干预。

  这些患者需要抗血栓治疗,越来越多的文献表明,阿司匹林的替代品,如噻氯匹定、双嘧达莫和氯吡格雷可能更有效。

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