房颤合并PCI如何进行抗栓治疗？JACC最新综述这么说

　　由于房颤会增加卒中和体循环栓塞的风险，因此房颤患者需要接受口服抗凝治疗（OAC）以预防血栓栓塞事件。据估计，约20%~40%的房颤患者也存在冠状动脉疾病（CAD），其中相当大比例的患者需要接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和支架植入术进行血运重建，这类患者需双联抗血小板治疗（DAPT）以预防支架内血栓形成和其他血栓缺血性事件。

　　对于接受PCI的房颤患者来说，最佳的抗栓治疗仍是一个临床难题。虽然OAC联合DAPT（即三联抗栓治疗）理论上可以降低CAD患者因房颤引起的血栓栓塞和支架内血栓形成的风险，但却显著增加了大出血和致命性出血的风险。近日发表在JACC上的一篇综述，回顾了房颤合并PCI的抗栓治疗现状、证据和建议，并对未来进行了展望。

　　以下是这篇综述的主要观点：

　　1. 大多数房颤和有卒中危险因素的患者需要接受OAC以降低卒中或体循环栓塞的风险。由于直接口服抗凝药（DOAC）比维生素K拮抗剂（VKA，如华法林）的颅内出血发生率更低，因此最好使用DOAC来预防血栓栓塞事件。

　　2. 大约5%~10%接受PCI的患者合并房颤，这导致了抗血栓治疗决策更加复杂。虽然指南建议对PCI术后患者进行DAPT，但是DAPT联合OAC会使患者面临高危的出血风险。

　　3. 几项随机试验表明，DOAC+一种抗血小板药物（通常是氯吡格雷）的方案在安全性方面要比VKA+DAPT的三联治疗方案更好。

　　4. 对于接受PCI的房颤患者，采用桡动脉入路和PCI术前短暂抗凝冲洗等策略可能有助于降低手术相关的出血风险。此外，推荐使用新一代药物洗脱支架（DES），因为新一代DES所需要的抗血小板治疗疗程更短，而且支架内血栓形成风险更低。

　　5. 对于接受PCI的房颤患者，使用DOAC比使用VKA更好。应尽可能按卒中预防剂量（例如，阿哌沙班5 mg BID）或房颤+PCI随机试验中专门验证的剂量（例如，利伐沙班15 mg/d）来处方DOAC。对于出血风险较高的患者，可考虑减少达比加群的剂量（110 mg BID）。

　　6. 应尽可能缩短三联抗栓治疗（OAC+DAPT）的持续时间。在多数情况下，三联抗栓治疗仅限用于PCI围手术期。高血栓风险的患者，可考虑延长至1个月。

　　7. 当OAC联合抗血小板治疗时，最好使用小剂量阿司匹林（81~100 mg）。在大多数患者中，氯吡格雷要优于其他P2Y12抑制剂和阿司匹林。

　　8. 大多数接受PCI的房颤患者在植入支架12个月后可以停用抗血小板治疗，但应该继续接受OAC长期治疗。

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