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遇上胸痛患者就造影?小心过度治疗!

2019-07-10 00:42:52医学界
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核心提示:  急性胸痛+LBBB,你能判断有无急诊冠脉介入指征吗?


  作为心内科住院总,急诊会诊总会遇到缺血性胸痛合并左束支传导阻滞(LBBB)的患者。如果有既往心电图做对比,就能发现是新发LBBB还是陈旧LBBB合并ST-T改变,从而帮助我们判断是否有急诊冠脉介入指征。

  可是,急性胸痛发作的患者很少携带既往资料就诊,这个时候我们该如何判断是不是急性心肌梗死(AMI)合并LBBB呢?

  时间就是心肌,如果等待心电图复查和心肌标志物检验、延误再灌注时间,存活心肌的丢失和潜在的心功能衰竭等风险会明显增加;如果不等待确诊证据、积极行急诊冠脉造影,也会使患者承担不必要的手术操作及并发症风险。

  有没有一个简单、快速、有效的方法帮我们提高诊断效率呢?

  我们通过一个病例梳理一下——

  患者,男,42岁,发作性胸痛2小时就诊,含服硝酸甘油症状缓解不明显。有吸烟、高血压高脂血症危险因素。急诊室生命体征平稳,血压138/72 mmHg,心率82次/分,为完全性左束支传导阻滞。患者自诉既往体检心电图无异常表现。

  “那么这个患者有急诊冠脉介入指征么?”

  “缺血性胸痛+可疑新发LBBB,是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)等危征,必须紧急冠脉介入再灌注治疗啊!”我脱口而出。可是——

  Q1:患者说他以前没有LBBB就真的没有么?如何验证?

  疾病的确诊当然要有客观证据。没有既往心电图进行对比时,我们可以计算胸前导联最大S波振幅与最大T波振幅(可以不在同一胸前导联)的比值max S/T,如果max S/T<2.5可以初步筛查为新发LBBB。

  2010年《Heart Rhythm》杂志上,Alexei Shvilkin A等学者对新发和陈旧LBBB做了明确定义。将存在时间小于24小时的LBBB(24小时前正常,后发生左束支传导阻滞;或新发左束支传导阻滞在24小时内恢复)称为新发LBBB。将确切存在时间大于24小时的LBBB称为陈旧LBBB。

  由此明确了39份新发LBBB和1760份陈旧LBBB,分析这些患者的心电向量图和体表心电图发现,以心电向量图QRS/T<2.25诊断新发LBBB,其灵敏性为100%,特异性为96%;以体表心电图胸前导联max S/T<2.5诊断新发LBBB,其灵敏性为100%,特异性为89%;若两者结合,胸前导联max S/T<2.5、同时心电向量图QRS/T<2.25诊断新发LBBB,其灵敏性可高达100%,特异性高达96%~98%。

  在急诊室,我们最易获得12导联心电图,用胸前导联max S/T<2.5协助筛查新发LBBB相对方便可行。该患者V2导联S波及T波振幅最大,max S/T=3.1,大于2.5,不支持新发LBBB诊断。

  Q2:胸痛+新发LBBB就能诊断STEMI等危征么?

  当然不一定!大家还记不记得有一类“胸痛左束支阻滞综合征”,胸痛与LBBB同生同灭、阵发性出现与消失。胸痛症状难以与缺血性胸痛鉴别, LBBB也在24小时内出现与消失,符合max S/T<2.5的新发LBBB筛查标准,但是冠脉造影正常、无心肌缺血客观证据。胸痛的机制与LBBB引起的心室收缩不同步有关,而非心肌缺血。

  心肌缺血引起的新发LBBB通常临床表现严重。这是因为LBBB 为右冠及左冠双重供血,如果AMI患者发生LBBB 常提示缺血范围大、心肌坏死面积广、心功能下降明显,患者常出现血流动力学不稳定。因此临床指南将新发及可疑新发LBBB视为STEMI等危症,建议早期再灌注治疗。

  《2013 ACCF/AHA STEMI指南》指出,若患者仅有新发LBBB,但无心肌缺血的临床表现及肌钙蛋白I水平升高等证据时,不能直接视为STEMI等危征;新发LBBB,伴持续胸痛不缓解,血流动力学不稳定、心源性休克、肺水肿,甚至心脏骤停时,应视为STEMI等危征。

  该患者虽有缺血性胸痛,但生命体征平稳,无心功能不全症状及体征,从临床表现上也不支持心肌缺血引起的新发LBBB。

  Q3:患者为陈旧LBBB,但V2导联ST段抬高约5mm,能诊断AMI么?

  对于陈旧LBBB但怀疑合并AMI的患者,《2013 ACCF/AHA STEMI指南》提出可以参考Sgarbossa标准协助诊断。Sgarbossa标准(图 2):任一胸前导联ST段抬高≥1 mm,与QRS波主波方向一致,计为5分;V1-V3导联中任一导联ST段压低≥1 mm,计为3分;任一胸前导联ST段抬高≥5 mm,且与QRS波主波方向相反,计为2分。总计分≥3分者,诊断AMI的特异性高达95%,而总计分<3分者诊断AMI特异性<80%。

  由于ST段与QRS波呈反向性改变时AMI诊断特异性较差,Smith等学者提出了校正标准:用ST/S比值(以J点为准,最大ST段抬高幅度与最大R波幅度或最大S波幅度比值)≤-0.25替代第三条Sgarbossa标准,能将STMEI的诊断敏感性从52%提升到91%,诊断特异性为90%,与ST段与QRS波呈同向性改变时相似。

  按Sgarbossa标准,该患者总分2分(V2导联ST段抬高约5mm),计算ST/S=-0.1,大于-0.25,故不支持LBBB合并AMI。

  综合临床表现、Sgarbossa标准、Smith校正标准,2013年《American Heart Journal》杂志上,Qiangjun Cai等人总结归纳了AMI伴LBBB的诊断流程图。

  对于可疑AMI合并LBBB的患者:

  如果血流动力血不稳定或出现急性心力衰竭,建议早期PCI或溶栓治疗;

  如果血流动力学稳定、无急性心力衰竭,根据Sgarbossa标准评估,如果评分≥3分,建议早期PCI或溶栓治疗;

  如果评分<3分,计算ST/S比值,如果ST/S比值≤-0.25,建议早期PCI或溶栓治疗;

  如果ST/S比值>-0.25,动态复查心电图及心肌标志物、完善床旁心脏超声,如果出现心电图动态改变、心肌标志物升高、节段性室壁运动障碍(尤其前壁)、LVEF下降,建议早期PCI或溶栓治疗。

  该诊断流程并未区分新发还是陈旧LBBB,其对AMI合并新发LBBB的诊断敏感性及特异性无具体说明。对可疑AMI合并LBBB的患者,我们可用胸前导联max S/T<2.5协助筛查新发LBBB,避免漏诊。

  该患者血流动力学稳定、无急性心力衰竭,Sgarbossa标准<3分,ST/S>-0.25,均不支持AMI合并LBBB,且max S/T>2.5不支持新发LBBB,下一步应该动态复查心电图及心肌标志物,完善床旁超声评估,待结果回报后评估有无急诊冠脉介入指征。

  AMI合并LBBB的发病率虽然低,但我们既不愿意漏诊任何一例STEMI等危征患者,也不愿意让患者承担不必要的手术操作及并发症风险。用好心电图及临床表现等最基本的工具,面对一位急性胸痛合并LBBB的患者,你能判断有无急诊冠脉介入指征了吗?

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