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冠脉钙化是否需要他汀治疗?这群专家吵起来了……

2019-06-28 00:13:12医学界
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核心提示:真理总是越辩越清的,通过这场精彩辩论,我们对冠脉钙化是否需要他汀治疗也有了重新的认知。


  真理总是越辩越清的,通过这场精彩辩论,我们对冠脉钙化是否需要他汀治疗也有了重新的认知。

  随着冠脉CTA检查的普及,冠脉钙化的量化也随之普及,标准化程度越来越高。冠脉钙化程度在动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)危险分层中的地位和对治疗决策的影响受到越来越多的关注。

  6月22日在举办的第五届动脉粥样硬化血栓疾病防治高峰论坛暨第二届血脂、血压、血糖、血栓(4B)防治高峰论坛上,北京同仁医院的史旭波教授和上海瑞金医院的陈桢玥教授就这一问题展开了精彩辩论。

  冠脉钙化应使用他汀治疗正方观点

  史旭波教授认为,冠脉钙化是ASCVD危险分层的重要依据和使用他汀治疗的重要指征,因为他汀在ASCVD一级预防和二级预防中的作用已得到广泛证实,目前他汀治疗的启动和剂量调整主要依靠ASCVD危险分层决定。

  各大学会指南均提出,10年ASCVD风险大于20%的患者应将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)控制在1.8 mmol/L甚至更低的水平,这样的严格要求对他汀治疗依赖度极高;ASCVD风险小于5%的患者,LDL-C在3.5 mmol/L以下即可接受,大多数患者无需他汀治疗;ASCVD风险介于5%~20%的患者处于灰色地带,他汀治疗的必要性并不充分,因此这部分人群是否使用他汀需要更多的依据。

  冠脉钙化与年龄、糖尿病、脂代谢紊乱、高血压、性别、吸烟、钙磷代谢紊乱存在重要的相关性,其中大多数因素与ASCVD的危险因素重叠;同时,研究显示,钙化积分与冠脉斑块负荷存在正相关。

  中膜钙化与内膜钙化的危险因素

  更重要的是,多项研究显示钙化积分与ASCVD患者的预后存在显著相关,一些数据甚至提示:钙化积分高但不伴ASCVD危险因素患者的预后比钙化积分低但有多个危险因素的患者预后更差,提示钙化积分在判断预后方面有优于传统危险因素的可能。可见,钙化积分高的人群,冠脉斑块负荷更重,ASCVD风险更高,预后更差。

  钙化积分与斑块负荷之间存在强烈正相关

  因此,包括2017年澳大利亚和新西兰ASCVD预防专家共识和2019年美国心脏病学学会(ACC)一级预防指南在内的多项国际指南均推荐,对于ASCVD中危患者,应进一步根据钙化积分进行危险分层,钙化积分高的患者应更严格地控制血脂水平,启动他汀治疗。

  冠脉钙化的他汀治疗证据不充分反方观点

  陈桢玥教授则认为,虽然冠脉钙化与ASCVD的相关性和他汀治疗对ASCVD的获益无可辩驳,但他汀治疗能否减少冠脉钙化带来的ASCVD风险并不确定。

  冠脉钙化机制复杂,内膜钙化与动脉粥样硬化存在显著相关,但中膜钙化则更多与年龄、高血压、肾疾病和骨质疏松有关,与动脉粥样硬化的关联有限。然而,目前冠脉钙化程度评估应用最广泛的是CT冠脉积分,并不能区分内膜和中膜钙化,因此用于ASCVD的危险评估存在较大偏倚。

  内膜与中膜钙化机制不同

  同时,钙化的不同进程对斑块稳定性的影响也各不相同,钙化早期阶段,大量炎症因子激活,破坏斑块稳定性;但钙化晚期阶段,细胞矿化增加,巨噬细胞减少,反倒增加了斑块稳定性。因此,不同部位和不同阶段的冠脉钙化与ASCVD的相关性存在差异,仅仅依靠CT钙化积分无法有效预测ASCVD风险。

  他汀治疗是否能改善冠脉钙化?并不能。Arad等发表在《JACC》杂志的一项随机对照试验显示,对于钙化积分大于80位百分数的无症状健康人进行他汀联合维生素治疗后,该人群的钙化积分并未下降,ASCVD事件并未得到改善。另一项研究甚至提出,他汀治疗促进了冠脉钙化进展,且并未减少ASCVD事件风险。

  他汀治疗未改善冠脉钙化

  因此,尽管目前多项指南提出冠脉钙化可以用作ASCVD风险评估的辅助手段,但仅仅作为中危人群不能做出他汀治疗决策时的补充手段,钙化积分低的患者可以暂时不进行他汀治疗,钙化积分高并不能作为启动他汀治疗的直接证据,推荐等级仅为IIb到IIa。

  陈桢玥教授指出,冠脉钙化机制复杂,目前的检测手段尚不能有效区分良性和恶性的冠脉钙化;他汀治疗对冠脉钙化人群的获益尚不明确。因此,冠脉钙化不能作为他汀治疗的充分证据。

  小  结

  真理总是越辩越清的,通过两位教授的精彩辩论,我们对冠脉钙化是否需要他汀治疗也有了重新的认知:

  不同位置和分期的冠脉钙化对ASCVD的影响不一,应通过充分检查评估。

  他汀治疗对冠脉钙化病变的获益并不明确。

  冠脉钙化与ASCVD风险存在一定的相关性,但钙化积分的危险分层价值弱于传统危险因素。

  在传统危险因素不能充分决定下一步治疗决策时,钙化积分可以作为危险分层的重要补充,对于钙化程度轻的患者可考虑暂不启动他汀治疗。


  本文首发:医学界心血管频道

  本文作者:武德崴

  责任编辑:匡小辉

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