刘文娴：ACS伴高血压或糖尿病患者的治疗策略探讨

　　大样本数据显示，50%左右的急性冠脉综合征（ACS）患者伴有其他的共患病，包括高血压、糖尿病、心力衰竭、高脂血症、超重/肥胖和心律不齐等。在临床决策时，患者的病史，包括共患病是需要考虑的重要因素，需加强对共患病的管理。在刚刚结束的第十届中国慢病管理大会上，首都医科大学附属北京安贞医院刘文娴教授详细讲解了ACS伴高血压或糖尿病患者的治疗策略。

　　ACS伴高血压的治疗策略

　　CURE研究显示，58.8%的不稳定性心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死患者伴有高血压。高血压是ACS患者死亡的独立预测因子。

　　中国高血压防治指南2018年修订版推荐＜140/90 mmHg作为冠心病合并高血压患者的降压目标（I，A）；如能耐受，可降至＜130/80 mmHg（IIa，B），应注意收缩压不宜降得过低（IIb，C）。

　　急性ST段抬高型心肌梗死的降压药物可选择β受体阻滞剂、RAS阻滞剂，若无禁忌证应早期使用；血压控制不理想时可以联合使用CCB及利尿剂。

　　恶化的劳力型心绞痛患者以β受体阻滞剂、CCB为首选，血压控制不理想，可联合使用RAS阻滞剂以及利尿剂。

　　ARB类药物除了能够有效降压之外，还具有心肾保护作用，可改善左室重构，抗动脉粥样硬化，减少心血管事件的发生；尤其适用于伴左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病、冠心病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者。

　　ACS伴糖尿病的治疗策略

　　最新国内研究显示，37.6%的ACS患者合并糖尿病。ACS伴糖尿病患者的死亡率高于非糖尿病患者，且血栓风险增加。

　　1.抗血小板

　　急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议指出，合并糖尿病的ACS和/或PCI患者，推荐阿司匹林（100 mg/d）+替格瑞洛（负荷剂量180mg，维持剂量90 mg，2次/天）或阿司匹林（100 mg/d）+氯吡格雷（负荷剂量300mg，维持剂量75 mg/d）治疗至少12个月。

　　合并糖尿病的ACS患者行PCI后，可给予三联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑）6-9个月，后维持DAPT至少12个月。

　　2.血糖管理

　　ACS急性期的高血糖需要进行合理的评估。

　　血糖管理分两步：

　　Step 1：制定个体化的血糖控制目标

　　2型糖尿病合并ASCVD患者的血糖控制目标如下：

　　（1）对于大多数患者，HbA1C目标应控制在＜7.0%。

　　（2）对于年龄较大、糖尿病病程较长、存在低血糖高危因素的患者，HbA1C目标应控制在＜7.5%或＜8.0%。

　　（3）对于慢性疾病终末期患者，如NYHA III-IV级、终末期肾病、恶性肿瘤伴有转移、中重度认知功能障碍等，HbA1C目标可适当放宽到＜8.5%。

　　Step 2：优先考虑具有心血管获益证据的药物

　　对于2型糖尿病合并ASCVD患者，降糖并不是终极目标，更重要的是减少糖尿病并发症，特别是心血管事件，降低死亡风险，从而改善患者的远期预后。

　　FDA提出，所有降糖药物在最初批准时，不仅要求能够有效降低HbA1C，还应在2期或3期临床试验中排除额外风险。对于合并ASCVD的2型糖尿病患者，尤其应注意心血管安全性问题，优先考虑具有心血管获益证据的降糖药物。

　　ACS患者可以考虑的、具有心血管获益证据的降糖药物包括GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂和二甲双胍等。DPP-4抑制剂也是可供选择的一类药物。若口服药物控制不佳，可考虑加用胰岛素。

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