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刘文娴:ACS伴高血压或糖尿病患者的治疗策略探讨

2019-06-19 00:52:47医脉通
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核心提示:大样本数据显示,50%左右的急性冠脉综合征(ACS)患者伴有其他的共患病,包括高血压、糖尿病、心力衰竭、高脂血症、超重/肥胖和心律不齐等。


  大样本数据显示,50%左右的急性冠脉综合征(ACS)患者伴有其他的共患病,包括高血压、糖尿病、心力衰竭高脂血症、超重/肥胖心律不齐等。在临床决策时,患者的病史,包括共患病是需要考虑的重要因素,需加强对共患病的管理。在刚刚结束的第十届中国慢病管理大会上,首都医科大学附属北京安贞医院刘文娴教授详细讲解了ACS伴高血压或糖尿病患者的治疗策略。

 

  ACS伴高血压的治疗策略

  CURE研究显示,58.8%的不稳定性心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死患者伴有高血压。高血压是ACS患者死亡的独立预测因子。

  中国高血压防治指南2018年修订版推荐<140/90 mmHg作为冠心病合并高血压患者的降压目标(I,A);如能耐受,可降至<130/80 mmHg(IIa,B),应注意收缩压不宜降得过低(IIb,C)。

  急性ST段抬高型心肌梗死的降压药物可选择β受体阻滞剂、RAS阻滞剂,若无禁忌证应早期使用;血压控制不理想时可以联合使用CCB及利尿剂。

  恶化的劳力型心绞痛患者以β受体阻滞剂、CCB为首选,血压控制不理想,可联合使用RAS阻滞剂以及利尿剂。

  ARB类药物除了能够有效降压之外,还具有心肾保护作用,可改善左室重构,抗动脉粥样硬化,减少心血管事件的发生;尤其适用于伴左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病、冠心病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者。

  ACS伴糖尿病的治疗策略

  最新国内研究显示,37.6%的ACS患者合并糖尿病。ACS伴糖尿病患者的死亡率高于非糖尿病患者,且血栓风险增加。

  1.抗血小板

  急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议指出,合并糖尿病的ACS和/或PCI患者,推荐阿司匹林(100 mg/d)+替格瑞洛(负荷剂量180mg,维持剂量90 mg,2次/天)或阿司匹林(100 mg/d)+氯吡格雷(负荷剂量300mg,维持剂量75 mg/d)治疗至少12个月。

  合并糖尿病的ACS患者行PCI后,可给予三联抗血小板治疗(阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑)6-9个月,后维持DAPT至少12个月。

  2.血糖管理

  ACS急性期的高血糖需要进行合理的评估。

  血糖管理分两步:

  Step 1:制定个体化的血糖控制目标

  2型糖尿病合并ASCVD患者的血糖控制目标如下:

  (1)对于大多数患者,HbA1C目标应控制在<7.0%。

  (2)对于年龄较大、糖尿病病程较长、存在低血糖高危因素的患者,HbA1C目标应控制在<7.5%或<8.0%。

  (3)对于慢性疾病终末期患者,如NYHA III-IV级、终末期肾病、恶性肿瘤伴有转移、中重度认知功能障碍等,HbA1C目标可适当放宽到<8.5%。

  Step 2:优先考虑具有心血管获益证据的药物

  对于2型糖尿病合并ASCVD患者,降糖并不是终极目标,更重要的是减少糖尿病并发症,特别是心血管事件,降低死亡风险,从而改善患者的远期预后。

  FDA提出,所有降糖药物在最初批准时,不仅要求能够有效降低HbA1C,还应在2期或3期临床试验中排除额外风险。对于合并ASCVD的2型糖尿病患者,尤其应注意心血管安全性问题,优先考虑具有心血管获益证据的降糖药物。

  ACS患者可以考虑的、具有心血管获益证据的降糖药物包括GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂和二甲双胍等。DPP-4抑制剂也是可供选择的一类药物。若口服药物控制不佳,可考虑加用胰岛素。

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