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心源性休克:早期识别至关重要!

2019-06-06 00:53:50医学界
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核心提示:  等待典型心源性休克症状出现再行动?CCU主任说那已是亡羊补牢!


  前言:按照发生发展的不同阶段,心源性休克有不同的分期。早期识别心源性休克的发生及早期明确心源性休克发展的阶段而采取相应的处理方式,这是治疗成功的关键。

  什么是心源性休克?

  所谓的心源性休克,指的是由于心脏排血能力的急剧下降,或者心室充盈突然受阻,使得心输出量急剧减少,导致周围循环衰竭,以至各重要生命器官机能代谢发生严重障碍的全身性病理过程,临床上也称为泵衰竭。

  临床上导致泵衰竭的主要有三方面的因素:心脏射血能力受阻(如大面积心肌梗死心肌病、扩心病等)、心室充盈受阻(如严重心律失常、心包填塞等)和心脏机械因性泵功能障碍(如室间隔穿孔、新房粘液瘤、肺动脉栓塞等)。重要器官如脑、肾等在长时间灌注不足时会导致不可逆的损害,这也是休克需要及时抢救的原因。

  临床上对于心源性休克的诊断有明确的标准,如:收缩压≤90 mmHg或平均动脉压下降≥30 mmHg,心排指数(CI)≤2.2 L/(min.m2),毛细血管楔压≥15 mmHg,脏器低灌注表现等。我们很容易套用这些标准去诊断心源性休克的存在,但也意味着此时的休克已完全启动,它带来的全身脏器损害也正在进行中。要改善休克患者的预后,我们的行动还要更早更快些。

  看准分期很关键!

  不同于其它很多疾病,休克的发生不是简单的有无,而是一个动态的法身发展过程。最近在美国拉斯维加斯召开的美国心血管造影与介入(SCAI)2019年会上首次发布了心源性休克分类的临床共识,按照发展阶段将心源性休克分为5期(A~E期)(1)。

  其中A期即风险期的患者并未出现心源性休克的症状或体征,实验室检查也全部正常,但存在发展为心源性休克的风险,大面积心肌梗死或既往有心梗史的急慢性心力衰竭患者可能归属这一期。

  当休克开始发展时,最开始出现的是血压降低或心动过速等症状,但尚未出现周围循环低灌注,此时便进入B期,即休克前期或休克代偿期。此时的低血压表现为收缩压≤90 mmHg或平均动脉压(MAP)<60/30 mmHg或较基线时下降≥30 mmHg。体格检查可能出现轻度容量超负荷的体征,如颈静脉压升高、肺部罗音,但肢体温暖灌注良好,乳酸、肾功能、BNP等生物实验室指标均正常。

  B期的循环得不到及时纠正,进一步便进入休克的典型期即C期,此时患者出现低灌注的系列典型症状如四肢湿冷、烦躁不安、皮肤苍白、肺大面积湿啰音、Killip分级3级或4级、尿量减少,实验室检查也开始出现异常,如乳酸≥2 mmol/L,肌酐、BNP、肝功能指标升高。这也是往往是休克治疗正式启动的时候。若患者接受了一系列的抗休克治疗30分钟后周围器官低灌注仍得不到改善,血压需要多种升压药物或者需要机械循环辅助装置才得以维持,此时休克便已进入恶化期,也就是休克D期。

  若D期的状态得不到及时扭转,周围循环进一步恶化,最后将发展成休克的终末期,即休克E期。此时出现循环衰竭,体格检查发现脉搏几乎消失;实验室检查出现PH≤7.2,乳酸≥5 mmol/L;不进行复苏就没有收缩压,最大强度治理时仍表现为低血压,心脏出现无脉性电活动(PEA)或难治性室速/室颤。

  早期识别是成功的一半

  心脏重症大咖李静教授凭着多年CCU临床工作的经验告诉我们:早期识别心源性休克并及早启动治疗是成功的一半。正如SCAI心源性休克临床分期带来的启示一样,心源性休克往下一步发展都是因为前一阶段没有得到有效的控制,当不可逆的损伤累积到一定程度时,休克也不可逆转地走向终末期。但若能在一起不可逆损害发生之前,也就是休克前期阶段及时扭转休克的进程,这无疑是休克治疗最大的胜利。

  早期识别的关键就在于休克前期的识别,就此李静教授特地指出重视患者主诉及动态观察的重要性。休克刚开始发展时的症状往往隐匿且无特异性,对于所有具有心源性休克危险因素的患者即A期患者随时需要警惕休克的发生,发现患者主诉突然增多或精神状态改变都要引起足够的重视。另外对于患者症状或生命体征的改变需动态观察,比如患者的血压或心率可以仍处在正常范围,但如果较基线偏差较大也提示休克心衰和休克发生的可能。

  及时发现休克的发生方可及时启动治疗,休克的治疗依据分期的不同采取的治疗手段也各异。在休克发生之前对因治疗是关键,对于心包积液及时减轻对心脏的压迫,对于心梗及时行在灌注治疗,对于心脏结构因素及时恢复心脏异常结构,及时地逆转任何可能导致心源性休克的病理状态是杜绝休克发生最有效手段。对于发生的休克,及早恢复周围循环也可改善预后。血管活性药物和扩张血管药物的灵活应用是纠正早期休克的关键。但当休克发展到恶化期或终末期,机械循环辅助治疗如主动脉球囊反搏(IABP)、体外膜肺氧合(ECMO)、人工心脏Impella等的有效应用也必不可少。


  本文首发:医学界心血管频道

  本文整理:lzying

  责任编辑:顾凡羽

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