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如何鉴别心肌损伤和心肌梗死?

2019-06-01 00:06:48医学界
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核心提示:对心肌梗死的定义,从最初的流行病学方法,过度到近十几年来的临床方法,体现了对心肌梗死认识的不断深入,新定义临床实用性也更强。2018年发布了第四版心肌梗死通用定义,距上一版已过去6年,更新内容较以往力度更大。因而,深入学习了解第四版定义,对疾病的诊断和治疗意义重大。


  第四版心肌梗死通用定义,距上一版已过去6年。第四版定义都更新了啥?

  对心肌梗死的定义,从最初的流行病学方法,过度到近十几年来的临床方法,体现了对心肌梗死认识的不断深入,新定义临床实用性也更强。2018年发布了第四版心肌梗死通用定义,距上一版已过去6年,更新内容较以往力度更大。因而,深入学习了解第四版定义,对疾病的诊断和治疗意义重大。

  第四版定义较第三版提出了一些新概念/板块,其中,有两个重点内容:心肌梗死和心肌损伤的鉴别;以及提出了冠状动脉非阻塞性心肌梗死(MINOCA)的概念。而在更新内容部分,主要对1型和2型心肌梗死的概念做了更改。

  下面,我们就这些重点内容,分别做深入解读。

  要点一:心肌损伤和心肌梗死,如何鉴别?

  肌钙蛋白(cTn)升高一定是心梗吗?显然不是。但以往,这是一个很容易误解的问题。新一版定义特别将“肌钙蛋白升高”作为一个区别于心肌梗死的新概念提出,称为“心肌损伤”。

  新版定义将cTn值升高超过正常值上限(URL)第99百分位数作为心肌损伤的标准;若cTn值处于进行性升高和(或)回落,考虑为急性心肌损伤。

  而急性心梗,则必须既有临床症状,又有急性心肌损伤,缺一不可。

  心肌损伤的原因众多,与急性心肌缺血相关的心肌损伤是最常见的。此外,还有因氧供需失衡引起的心肌损伤,以及其他原因引起的心肌损伤。

  心肌损伤的cTn动态演变模式也可分为急性心肌梗死和慢性心肌损伤两者类型。

  心肌梗死和心肌损伤的鉴别诊断流程:

  要点二:心肌梗死分型命名改变

  新版定义较旧版更加明确,将病因结合到定义中。1型心肌梗死被定为:急性动脉粥样硬化血栓形成引起的心肌梗死;2型心肌梗死被定义为:氧供需失衡引起的心肌梗死。

  需要强调的是,2型心肌梗死必须与冠状动脉血栓形成无关。流行病学数据显示:2型心肌梗死死亡率与1型心梗相似或更高(如下图,蓝色为2型心肌梗死死亡率)。

  要点三:新增MINOCA概念

  MINOCA的诊断标准包括三方面:

  满足急性心肌梗死的诊断标准;

  冠状动脉未阻塞:血管造影显示所有主要心外膜血管无阻塞性基本,即无冠状动脉狭窄≥50%;

  临床症状无其它替代诊断(包括但不限于如败血症肺栓塞、心肌炎等等非缺血性病因)。

  MINOCA既可能是1型心梗,也可能是2型心梗。

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