王继光团队：家庭血压监测可能是评估清晨血压的首选方法

　　大量证据表明，血压升高，尤其是清晨血压升高，与亚临床靶器官损害和不良心血管结局相关。然而，既往大多数关于清晨血压的研究完全依赖于动态或家庭血压监测，并没有同时使用两者，也没有对夜间或24小时血压进行充分调整。亚洲专家共识建议，清晨血压可以通过家庭或动态血压监测来测量，动态血压监测更适宜诊断清晨高血压，但没有足够的证据。近日，上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光团队发表在 Hypertension 上的一项研究，比较了两种方法评估清晨血压的再现性（reproducible），以及与亚临床血管损伤的相关性。

　　研究方法

　　研究人员招募了未接受治疗（约90%）或停用降压药物至少2周（约10%）的疑似高血压患者，将患者转至高血压门诊进行动态血压监测。

　　2010年3月至2015年3月共纳入1555名患者。其中，508名患者因未符合分析条件被排除在外，共对1049名患者进行清晨血压及血管损伤分析。

　　为了分析清晨血压和清晨高血压的再现性，研究人员于2017年2月至2017年11月在同一门诊又招募了150名受试者。受试者在1个月内再次进行24小时动态血压监测，期间他们未接受降压药物治疗。其中，15名受试者被排除在外。

　　使用经过验证的示波法血压计每隔20分钟或每隔30分钟分别读取日间（6：00-22：00）和夜间（22：00-6：00）的血压值。清晨定义为醒后2小时或6：00~10：00。清晨、24小时和除外清晨24小时高血压阈值分别为135/85 mmHg、130/80 mmHg和130/80 mmHg。

　　在动态血压监测的第二天，研究人员向受试者提供了欧姆龙血压计，并要求他们在家测量血压1周。家庭清晨、夜间高血压的定义为血压≥135/85 mmHg。

　　血管测量包括颈-股动脉脉搏波传导速度（cfPWV）、颈动脉内膜中层厚度（IMT）和尿白蛋白-肌酐比值（ACR）。

　　研究结果

　　根据家庭清晨、夜间的血压状况，471名（44.9%）受试者血压持续正常，137名（13.1%）为单纯清晨高血压，77名（7.3%）为单纯夜间高血压，364名（34.7%）为持续性高血压。

　　在两种不同的清晨高血压定义中，单纯清晨高血压、除外清晨高血压和持续性高血压的患病率相似（κ = 0.85），动态和家庭血压监测的一致性程度中等（κ = 0.42-0.44）。

　　清晨血压和清晨高血压与血管损伤的关系

　　无论评估方法和定义如何，清晨收缩压与血管损伤指数均显著相关（P<0.001），包括cfPWV、尿ACR和颈动脉IMT。cfPWV的Pearson相关系数为0.23-0.39，尿ACR的Pearson相关系数为0.13-0.26，颈动脉IMT的Pearson相关系数为0.11-0.24。

　　在调整年龄、性别、体重指数、心率、吸烟和饮酒后，血清总胆固醇和空腹血糖作为混杂因素，家庭清晨、夜间，动态清晨和24小时收缩压和舒张压均与动脉测量值显著相关。家庭清晨、夜间血压的偏相关系数相似（P≥0.14）。与醒后2小时血压相比，cfPWV和尿ACR与家庭和动态清晨（6：00-10：00）血压的系数更高（0.21-0.37 vs. 0.15-0.24；P <0.05）。尿ACR与家庭清晨收缩压的系数也比动态清晨（6：00-10：00）收缩压的大（0.28 vs. 0.19；P<0.001）。颈动脉IMT与各清晨血压相关系数无显著差异。对家庭夜间血压进行充分调整后，cfPWV和尿ACR与家庭清晨收缩压的关系，以及cfPWV与家庭清晨舒张压的关系仍显著（P≤0.03）；对24小时血压充分调整后，cfPWV除了与动态清晨（6：00-10：00）收缩压相关（P <0.001）外，与动态清晨血压不相关（P≥0.06）。

　　在分类分析中，经多变量调整后，与血压正常者相比，单纯清晨高血压患者的cfPWV更快（P <0.05），但尿ACR和颈动脉IMT类似（P≥0.63）。持续性高血压或除清晨外的高血压患者的cfPWV、尿ACR和颈动脉IMT均高于血压正常者（P <0.05）。单纯清晨或夜间高血压患者也有类似的（P≥0.35）的cfPWV、尿 ACR和颈动脉IMT。

　　清晨血压和清晨高血压的再现性

　　135名患者接受了家庭和24小时动态血压监测，其中包括50名男性和85名女性。两次记录的中位时间为13天（范围3-30天）。动态清晨收缩压和舒张压的变异系数约为11%，而家庭清晨收缩压和舒张压分别为5.1%和4.5%。可重复性系数为最大变化范围的百分比，动态清晨血压为47.9%~65.5%，家庭清晨血压为17.6%~26.0%。

　　根据动态测量结果，仅有11.8%~16.7%的单纯清晨高血压患者在第二次测量时仍为高血压；如果根据家庭测量结果，42.1%的患者仍为单纯清晨高血压。

　　研究讨论

　　首先，不管评估方法和定义如何，清晨血压通常可短期再现，并与血管指数显著相关。然而，家庭测量7天清晨血压可能比动态测量更可取，因为短期再现性更好，而且与夜间血压无关的血管指数相关性更强。其次，无论定义如何，在未接受治疗的门诊患者中，单纯清晨高血压的患病率约为10%。单纯清晨高血压患者的靶器官损害较轻，表现为更快的cfPWV。

　　清晨高血压管理共识建议，清晨血压应通过动态或家庭血压监测来评估。这两种方法评估的清晨血压已被证明是心血管发病率和死亡率的独立预测因子，并与亚临床靶器官损伤相关。然而，大多数关于清晨血压与结局的研究并没有充分调整夜间或24小时血压。本研究发现，在充分调整家庭夜间血压后，血管测量值与家庭清晨血压之间的关系仍然显著，然而在充分调整24小时血压后，除了动态清晨（6：00-10：00）收缩压，cfPWV与动态清晨血压的关系变得不再显著。

　　到目前为止，还没有研究比较不同方法或不同定义评估清晨血压与靶器官指标的相关性。本研究表明，家庭测量的清晨血压比动态测量的再现性更好，并且与cfPWV和尿ACR的相关性比醒后2小时的动态血压更强。6：00~10：00的动态血压与血管指数的相关性和家庭清晨血压相似，但再现性较差。这些结果表明，家庭血压监测可能是评估清晨血压的首选方法。以往的研究也表明，动态晨血压的短期再现性较差。

　　在本研究中，无论评估方法和定义如何，约10%未经治疗的患者表现为单纯清晨高血压。 既往研究表明，家庭血压监测评估的单纯清晨高血压患病率为12.8%~24.6%。患病率的差异可能是因为本研究的受试者更年轻，且没有服用降压药物，因为年龄和治疗状况是清晨高血压的两个重要决定因素。

　　本研究的一个重要发现是，未治疗的单纯清晨高血压患者有轻微的靶器官损伤，主要表现为动脉僵硬度增加。Oh等的研究也发现，有清晨高血压但没有夜间高血压的患者以及同时有清晨高血压和夜间高血压的患者，cfPWV明显高于清晨血压正常的患者。在Hisayama研究中，Sakata等发现调整年龄和性别后的颈动脉IMT几何平均数在单纯清晨高血压、单纯夜间高血压和持续性高血压患者中显著增加。所有这些发现都表明，清晨血压评估在早期靶器官保护和心血管预防中具有重要地位。

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