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棘手的晕厥诊治,这份来自哈佛的简洁手册堪称典范!| 专家视角

2019-05-29 00:06:28医脉通
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核心提示:一个突然昏倒的人,是晕厥还是心脏骤停?危险性是高还是低?用不用心肺复苏?面对晕厥的患者如何进行评估和治疗呢?


  一个突然昏倒的人,是晕厥还是心脏骤停?危险性是高还是低?用不用心肺复苏?面对晕厥的患者如何进行评估和治疗呢?美国华裔心脏协会(CNAHA)学术/教育委员会主席、北京明德国际医院内科主任周鹏博士结合哈佛大学附属麻省总医院的简洁版“晕厥手册”回答了上述问题,并对《2017 ACC/AHA/HRS晕厥患者评估和管理指南》和《2018 ESC晕厥诊断和管理指南》进行了解读。

  一、欧美指南的比较和总体评价

  《2017 ACC/AHA/HRS晕厥患者评估和管理指南》是美国的首部晕厥指南,重点在于晕厥的诊治策略。《2018 ESC晕厥诊断和管理指南》是一个比较成熟的指南,是对2009年版本的更新,其重中之重是帮助防止不必要的住院和检查,强调费用-效益比。

  两部指南在推荐级别和证据水平上稍有区别。在具体内容上,二者原则相同,部分内容有差异,例如对β受体阻断剂用于血管迷走性晕厥的推荐。此外,欧洲指南提到了低血压易感性、晕厥单元等内容。

  两部指南提供的策略都很好,引用了大量文献,内容非常细化,实践指导意义和可操作性强,但证据级别都不高。

  二、晕厥概述

  晕厥是因脑灌注不足而产生的突然的、完全的、短暂的意识丧失,能完全恢复。先兆晕厥是指头昏眼花先兆症状,但无晕厥。晕厥占急诊病例的1%~3%,占住院患者的6%;个人一生中的晕厥风险是11%~33%。

  晕厥的病因复杂,不同原因导致的晕厥预后差异很大。总体上,单一的客观辅助检查对病因的诊断价值都不是很大。仔细的病史采集、查体,包括卧位和立位的生命体征,在诊断方面具有最佳的费用效益比。

  在排除心源性(20%)和神经源性(10%)的原因之后,其余的血管迷走性晕厥(25%)、体位性低血压所致晕厥(10%)和不明原因晕厥(40%)预后较好。

  三、如何区分晕厥和心脏骤停/心脏性猝死

  突然意识丧失可见于几种临床情况:晕厥、心脏骤停(SCA)/心脏性猝死(SCD)、癫痫。遇到突发意识丧失的患者,如何鉴别?何时开始心肺复苏(CPR)?

  晕厥和心脏骤停,大多数情况下都可表现为突然倒地。突然倒地的,究竟是晕厥?还是SCA?需不需要CPR?《晕厥手册》给了现实的、实际的答案:没有进行CPR就醒过来、站起来的,就是晕厥,因为晕厥是突发的、短暂的,很少超过20秒;需要CPR和电除颤的,就是SCD或SCA;两者预后是很不一样的。

  何时开始CPR?看见一个人倒下,根据美国心脏病学院和美国心脏协会(ACC/AHA)最新的心肺复苏指南,目击者在判断环境是否安全后,若患者无反应、无呼吸或呼吸异常、无抽搐,应立即开始CPR。因为晕厥是短暂、可逆的,大多数情况下不会超过20秒,会自行恢复,而SCD或SCA是要命的,如果不及时心肺复苏是不可逆的。

  晕厥、SCD和SCA,都是回顾性诊断。看到一个人突然倒下,按照ACC/AHA指南做,是正解。

  此外,SCD中80%的初始节律都是室速或室颤。若不及时除颤,单靠心脏按压是很难成功的。所以,没有经过除颤而恢复的,大多数是晕厥或者其他情况导致的意识障碍。

  四、晕厥的病因

  各指南和教材对晕厥病因的分类有所不同。

  1. 神经心源性(Neurocardiogenic)

  又称为血管迷走性晕厥或反射性晕厥,约占晕厥原因的25%。咳嗽、吞咽、排便或排尿时,迷走神经张力增加,因此可以诱发晕厥。

  2. 体位性低血压(Orthostatic hypotension)

  占晕厥原因的10%。可见于:(1)利尿剂导致的容量下降,血管扩张药物、特别是与负性变力变时药联用时;(2)自主神经病:①原发性:帕金森病、多系统萎缩/Shy-Drager综合征、路易体痴呆、直立性心动过速综合征(POTS),②继发性:糖尿病、酒精依赖、淀粉样变性和慢性肾脏病。

  3. 心血管源性(Cardiovascular)

  占晕厥病因的20%,男性多于女性。包括:(1)心律失常,占晕厥的15%;(2)机械性,占晕厥的5%。

  心律失常包括:(1)心动过缓:病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞、负性变时药物和起搏器故障;(2)心动过速:室性心动过速、室上性心动过速,除非合并结构性心脏病或预激综合征。

  机械性原因包括:(1)心内膜/瓣膜:主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、人工瓣膜的血栓形成和粘液瘤;(2)心肌:心梗后的泵功能障碍、肥厚型梗阻性心肌病的流出道梗阻(更多引起的是室速);(3)心包:心包填塞;(4)血管:肺栓塞、肺动脉高压、主动脉夹层、腹主动脉瘤破裂和锁骨下盗血。

  4. 神经源性(Neurologic)

  占晕厥的10%,包括后循环缺血、脑动脉夹层、蛛网膜下腔出血、短暂性脑缺血发作/卒中和偏头痛等。

  5. 其它意识丧失的原因(但不是晕厥)

  包括惊厥/癫痫、低血糖、低氧血症、发作性睡病、心因性意识丧失等。

  周鹏博士提到,欧洲和美国的两部指南没有提或者淡化了神经源性晕厥。欧洲指南提到了短暂性意识丧失(TOLC),这是一个回顾性诊断。

  五、晕厥的初始评估

  40%的患者,晕厥的病因不能确定。

  1. 病史和查体

  卧位和立位的生命体征,有最佳的费用-效益比。其他内容包括:

  现病史:目击者提供的信息非常重要,包括晕厥前患者的活动、体位、姿势。

  诱发因素:(1)劳力诱发:提示主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病和肺动脉高压;(2)体位改变:提示直立体位性低血压;(3)咳嗽、排便、排尿和吞咽:提示神经心脏性(血管迷走性晕厥);(4)头部位置变动(回头或剃须):提示颈动脉窦敏感;(5)上肢运动:锁骨下动脉盗血。

  前驱症状:如出汗、恶心、视力模糊等;心源性<5秒,血管迷走性>5秒;大小便失禁提示短暂的大脑低灌注,一般小于<10秒,可发生痉挛、惊厥,类似癫痫发作。

  个人史:(1)先前的晕厥,既往的心血管和神经系统疾病;(2)如果患者无基础心血管疾病背景,5%是心源性的,25%是血管迷走性的;(3)如果患者有基础心血管疾病背景,25%是心源性的,10%是血管迷走性的。

  可作为晕厥诱因的药物:(1)ɑ受体阻断剂、硝酸酯类、ACEI/ARB、钙拮抗剂、肼苯哒嗪、吩噻嗪类;(2)利尿剂、负性变时变力药如β受体阻断剂;(3)QT间期延长、抗心律失常药物的促心律失常作用:IA、IC和III类抗心律失常药物;(4)精神科用药:抗精神病药、三环类抗抑郁药、巴比妥类药、苯二氮?类药物。

  家族史:心肌病、心脏性猝死、晕厥家族史,血管迷走性晕厥可有遗传易感性。

  查体:全面查体,发现阳性体征。内容:(1)直立和卧位的生命体征(血压);(2)心脏查体;(3)血管查体;(4)神经系统的查体。

  2. 心电图

  在心电图的建议和评价问题上,欧美指南与《晕厥手册》一致。

  50%的晕厥患者心电图都有异常,但能确定晕厥原因的心电图改变不足10%。心电图的总体敏感性高,但特异性极低。

  窦性心律失常和传导阻滞:窦性心动过缓、窦性停搏、房室阻滞、束支传导阻滞、室内传导阻滞等。敏感性低,但特异性高。

  心律失常:异位心律、QT间期延长或缩短、预激综合征(WPW)、Brugada综合征、致心律失常性右心室心肌病(Epsilon波)、室上速及室速。敏感性低,但特异性高。

  3. 实验室检查

  产值低。包括血糖、血红蛋白、妊娠试验(育龄女性)、D-二聚体、肌钙蛋白(如果没有其它症状和体征,诊断价值小)。

  欧美晕厥指南关于初始评估的内容与晕厥手册一样。2018欧洲晕厥指南更突出地强调基于初始评估来决定患者的临床路径,2017美国晕厥指南也提出了初始评估后处理的流程图。数据显示,50%的晕厥患者被收住院,在随后的7~30天, 0.8%的患者死亡,3.6%有严重后果,6.9%有非致命性严重后果。

  六、进一步的客观检查

  1. 动态心电图监测(若怀疑心律失常导致晕厥)

  24小时动态心电图监测:可连续监测24~48小时。心律失常伴有症状(4%),无症状但有严重心律失常(13%),有症状但无心律失常(17%)。

  事件记录器:晕厥是突发事件,事件记录器需要患者启动,只有前驱症状明显的患者才有用。

  体外事件记录器:能连续存储心脏节律,在心律失常事件发生后被激活。适用于估计短期(如1个月内)内有事件发生的患者(无论有无前驱症状);也可偶联移动-远程心电设备;由专业人员触发事件记录。

  可植入的长程事件记录器(ILR):皮下植入,记录时间可长达1年。可诊断55%以上的病例,适用于晕厥重复发作、但又不频繁、无前驱症状者,例如晕厥事件每月< 1次。2018欧洲晕厥指南推荐怀疑心源性晕厥患者使用ILR(I,A)。

  2. 超声心动图

  用于排除结构性心脏病(包括肥厚型梗阻性心肌病和致心律失常性心肌病)、瓣膜病(主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄和二尖瓣脱垂等)、粘液瘤、淀粉样变、肺动脉高压或冠状动脉畸形。

  3. 运动负荷试验、CT冠脉造影和导管检查

  特别是劳力诱发的晕厥,排除缺血性心脏病或儿茶酚胺诱导的心律失常。

  4. 电生理检查

  电生理检查可用于考虑心动过缓或心动过速是晕厥原因、但又无法肯定的高危患者。如果患者有心血管病,50%的患者电生理检查有异常(可诱导的室速、传导异常),但其重要性仍然有争议。如果心电图异常,3%~20%的患者电生理检查有异常;如果患者心脏或心电图正常,<1%的患者电生理检查异常。

  2017美国晕厥指南推荐:对于怀疑心律失常所致晕厥的患者进行心脏电生理检查可能有用(IIa,B-NR);对于心电图正常、心脏结构和功能正常的晕厥患者,不推荐应用心脏电生理检查来评估晕厥,除非考虑晕厥为心律失常所致(III-无益;B-NR)。

  5. 倾斜试验(TTT)

  《晕厥手册》指出,TTT因其敏感性、特异性和可重复性较低,实用性有很大争议;仅用于考虑血管迷走性晕厥但病史又不能肯定的患者。周鹏博士认为,这一观点缺乏科学性,而欧美的指南更加科学。

  2017美国晕厥指南推荐:(1)如果初始评估后诊断尚不明确,对怀疑为血管迷走性晕厥的患者行TTT可能有助于诊断(是否有晕厥,而不是有助于晕厥病因的诊断);(2)当初始评估未明确诊断时,TTT可能对诊断晕厥以及延迟性直立性低血压有帮助;(3)TTT在特殊患者能够鉴别惊厥性晕厥和癫痫;(4)TTT有助于假性晕厥的诊断;(5)不推荐应用TTT预测VVS对药物治疗的反应。

  2018欧洲晕厥指南观点:在血管迷走性晕厥中,TTT的敏感性为51%~56%;在原因不明的晕厥中,敏感性为30%~36%;在心律失常性晕厥中,敏感性为45%~47%。TTT不能揭示病因,在真正需要TTT进行诊断的患者中,提供的诊断价值较小。

  TTT阳性可揭示“低血压易感性”,可以见于其他晕厥,包括心源性晕厥,TTT有助于起搏器植入与否等治疗的选择。

  6. 心脏核磁共振

  如果心电图提示心肌病、超声心动图有右心功能不全或有心脏性猝死的家族史,心脏核磁共振对诊断致心律失常性心肌病有帮助。

  7. 神经科检查

  如果病史和查体支持,应进行脑血管检查、CT、MRI和脑电图检查,但帮助诊断价值非常有限。2017美国晕厥指南也认为,在晕厥评估和管理方面,常规神经科检查诊断成本非常高,但诊断率低。指南建议,在行倾斜试验期间同时连续监测脑电图和血流动力学参数有助于鉴别晕厥、假性晕厥和癫痫(IIa,C-LD)。

  七、晕厥的高危特征

  《晕厥手册》列举的高危特征:

  ?年龄>60岁,冠状动脉疾病、心功能不全/心肌病、瓣膜病或先心病、心律失常背景,心脏性猝死的家族史;

  ?伴心脏原因(缺乏前驱症状、劳力诱发、心脏创伤导致)的或复发的晕厥;

  ?患者诉胸痛或呼吸困难、心脏、呼吸和神经系统检查有异常体征的晕厥;

  ?心电图提示传导异常、心律失常或缺血;

  ?植入起搏器或可植入心脏转复除颤器的患者。

  八、晕厥的治疗

  1. 心源性或神经源性晕厥

  治疗基础病因。心源性晕厥的治疗包括:(1)心脏抑制性:起搏器;(2)快速性心律失常:消融或ICD+消融。ICD不能降低晕厥负荷,ICD前能消融的应尽量消融。治疗方案上,欧美指南和《晕厥手册》大同小异。

  2. 血管迷走性晕厥

  《晕厥手册》建议:

  ?氟氢可的松、米多君和选择血清素再摄取抑制剂(SSRI)的疗效有争议;

  ?双异丙吡胺和β受体阻断剂没有预防得益;

  ?有前驱症状、发作前喝450~500ml水,有争议;

  ?两年>3次晕厥事件、而且可植入的事件记录器记录到心脏停搏>3秒,这种情况起搏器植入的得益也存争议;

  ?如果倾斜试验阳性而且没有心律失常,起搏器植入很可能无益。

  关于β受体阻滞剂在血管迷走性晕厥中的作用,美国指南的推荐与欧洲指南和《晕厥手册》的推荐不一致。

  3. 体位性低血压所致的晕厥

  晕厥手册建议的治疗措施包括:液体容量补充(每天早上500毫升水);如果是慢性情况,起床时候一定要慢;弹力袜;米多君、阿托莫西汀(作用尚存争议)、氟氢可的松;增加含钠饮食。

  九、晕厥的预后

  特发性晕厥的总体复发率为22%,其它情况复发率是3%。心源性晕厥患者每年SCD发生率为20%~40%,中位数存活时间为6年。血管迷走性晕厥不增加死亡、心肌梗死和卒中风险。

  原因不能解释的晕厥患者,死亡率增加1.3倍,但非心源性,心电图正常、无室速、无心衰史和年龄<45岁的原因不能解释的晕厥,复发率低并且1年SCD发生率<5%。

  要点回顾

  ?晕厥的原因复杂,不同原因导致的晕厥,预后差异很大。

  ?仔细的病史采集、查体包括卧位和立位的生命体征,在诊断方面有最佳的费用-效益比。

  ?总体上,单一的客观辅助检查,对病因的诊断价值都不是很大。

  ?胸中有剑——在排除心源性和神经源性的原因后,血管迷走性晕厥和占晕厥40%的“原因不明的晕厥”预后良好。

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