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《2019高血压基层诊疗指南》6大要点,帮你总结好了!

2019-05-26 21:51:58医学界
核心提示:有关高血压的防治指南和专家共识真是多如牛毛!有不同地区的,什么美国指南、欧洲指南、中国指南;有不同视角的,比如清晨血压管理、急诊诊疗、患者教育、合理用药等等。真是十个脚趾头都数不清!


  为什么高血压指南需要“基层版”?

  有关高血压的防治指南和专家共识真是多如牛毛!有不同地区的,什么美国指南、欧洲指南、中国指南;有不同视角的,比如清晨血压管理、急诊诊疗、患者教育、合理用药等等。真是十个脚趾头都数不清!

  更要命的是,这些指南的内容还不都一样,这就很闹心了。那么问题来,指南这么多,为啥还要再来一个“基层指南”?

  基层医疗机构才是“主战场”

  正如胡大一教授所说:“治高血压不能指望大医院!”(点击可跳转)长期随访、社区预防、疾病管理,这些对高血压防治而言至关重要的工作,都只能在基层进行。无论国内还是国外的“成功经验”都表明,控制高血压最有效的方法是社区防治,基层医务人员是治疗高血压的主要力量。基层医疗机构的诊疗水平,直接决定着我国高血压防控的整体水平。这也是,我国医疗体制改革树立“以基层为重点”的卫生与健康工作方针的原因。

  基层医疗受到多方面限制

  基层医疗机构的高血压防治策略与专科门诊存在差异。原因是多方面的:医生层面,基层医务人员业务素质较欠缺;资源层面,基层医疗机构面临药品供应不足,医疗设施不完备;患者层面,基层医务人员面对的患者普遍为多病、共病的老年人,且通常自我保健意识不高。

  这些都决定了从高血压的诊断方法到辅助检查,需要根据基层实际情况进行。

  新指南很好的考虑了这点,辅助检查分成了基本项目、推荐项目、选择项目3个层面,便于基层医生根据实际情况进行选择。

  辅助检查:

  基本项目:血生化(血钾、血钠、空腹血糖、血脂、血尿酸和肌酐)、血常规、尿液分析(尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检)、心电图等。

  推荐项目:尿白蛋白/肌酐比值、尿蛋白定量、糖化血红蛋白、口服葡萄糖耐量试验、血高敏CRP、超声心动图、颈动脉B型超声、眼底以及x线胸片等。

  选择项目:主要涉及基层医院不能做,但临床需要依此进行危险分层的检验,以及与继发性高血压有关的检查。

  例如:

  原发性醛固酮增多症(有血压中重度增高、夜尿增加或有乏力症状),可查血浆肾素活性或肾素浓度,血和尿醛固酮,以及24 h尿钠、尿钾;

  皮质醇增多症(出现满月脸、水牛背、向心型肥胖的高血压患者)可查血和尿皮质醇;

  嗜铬细胞瘤(出现阵发性血压增高、心慌的高血压患者)可查血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素,血或尿儿茶酚胺;

  肾动脉狭窄所致高血压(年轻、血压增高较明显者)可查肾素、肾动脉及心脏超声或肾动脉及大血管造影;

  睡眠呼吸暂停(夜间打鼾或有呼吸暂停的高血压患者)可进行睡眠呼吸监测;

  有合并症的高血压患者,进行相应的心脏超声、肾功能或认知功能筛查等检查;CT(或PET-CT)或MRI多用于原发性醛固酮增多症和嗜铬细胞瘤的检查。

  有上述相关继发性高血压症状和体征时,首先是临床症状和体征的识别,一般均建议转到上级医院进行检查。

  贴近临床实际,实用性强

  理论和实践,永远有无法跨越的鸿沟。这里引用周鹏教授的话:“高血压防治的主战场在社区,但撰写高血压指南的人,大部分没有长期在社区待过,从头到尾没有社区医生、乡村医生参与,这样的指南,能够良好落地吗?”(点击跳转)

  相信长期在社区临床一线工作的医生,在面对面和患者沟通时,会发现患者会问一些很具体的问题,而这些问题在以往的指南中常常无法得到明确的解答。例如,什么时候测血压?测几次?左手还是右手?测之前能喝茶吗?

  新指南对理论层面的内容进行了简化,如流行病学、病因学等。而对操作层面的实用内容进行了细化,对很对临床中遇到的问题给出了详尽的解答。

  危险分层更新

  以往,高血压危险分层在基层难以进行,基层医务人员多根据自身临床经验进行治疗。

  与既往基层高血压指南不同,新指南对心血管风险水平分层分为低危、中危、高危、很高危4个层次,而不再是3个层次。一方面统一分层标准便于分级诊疗制度下临床实践管理,另一方面也反映出新指南仍强调对心血管危险分层的重要意义。

  同时首次增加了慢性肾脏病(CKD)3期和4期参与心血管的危险分层,从侧面反映了CKD与心血管疾病较高的相关性,促使基层医生认识到早期检测和预防CKD的重要性。

  重视家庭血压监测

  新指南仍强调诊室血压作为高血压诊断依据,且更重视家庭血压监测(HBPM)。指南中突出强调了HBPM在高血压监测中的重要作用,并推荐经过质量认证的上臂式家用自动电子血压计作为HBPM工具,水银柱血压计将逐步被淘汰。

  与诊室血压测量相比,HBPM更准确地反映了心血管事件的风险。但由于缺乏患者、临床医生和医疗保健系统的重视,HBPM的开展率仍然很低,制定能有效促进HBPM实施的策略,将影响基层医疗机构中高血压的管理方式。

  建立健康档案,防治结合

  建立健康档案(SOAP)首次被写入指南,用于高血压患者的评估。这也是新指南中疾病管理的一大亮点。建立SOAP、随访评估及健康教育,对高血压的群体防治和长期防治意义深远。

  建立健康档案(SOAP):

  主观资料(S):首次接诊应了解患者相关症状、诊治过程、药物治疗、伴随疾病及其控制、康复治疗等。

  客观资料采集(O):包括体格检查,常规实验室检查及辅助检查等。

  健康问题评估(A):患者存在的健康问题及危险因素;疾病控制情况;有无相关并发症;并发症是否改善等。

  制定随访计划(P):包括危险因素干预计划、治疗计划、检查计划、随访计划等。

 

  本文首发:医学界心血管频道

  本文作者:忘川

  责任编辑:顾凡羽

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