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瞄准高血压3大难点、痛点,打好这场硬仗!

2019-05-21 00:30:16医学界
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核心提示: “前移、长期、和谐、全面”,这就是今天从个体到群体高血压防控需要发展的新观念和需要开拓的新境界。


  “前移、长期、和谐、全面”,这就是今天从个体到群体高血压防控需要发展的新观念和需要开拓的新境界。

  我们正面临一场全球化的高血压和“心脑血管危机”。

  高血压的知晓率、控制率、治疗率很低,是我们最大的痛点和难点。但也给我们从今天起、从当下起的努力带来了巨大的进步空间。

  慢病时代,在“简单生活方式7”基础上,通过防控的前移和心脑血管疾病危险因素的全面干预,与高血压等慢病和谐共存,是需要发展的新观念和需要开拓的新境界。


  一些专家和同事又再反复强调高血压防控中要“落实最后一公里”、“打通最后一公里”。应该承认,初衷是好的、是正确的,但笔者认为用词不妥,不太科学。

  “最后一公里”,不知道从何而来,但它容易给人带来歧义:好像我们已经走了99公里,距离高血压的防控目标好像已经很近。

  看这组数据:

  加拿大,高血压的知晓率、治疗率及控制率已经分别达到82.5%、79%和64.6%。而我国,最好的高血压防控数据:高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为51.6%、45.8%和16.8%。

  相差十万八千里,而不是“一公里”……

  我国高血压患者的人数,是加拿大总人口数的8倍,我国高血压防控的形势,非常严峻,远远不是“一公里”的事。

  路漫漫其修远兮,Long Way To Go……

  开点高血压药很容易,但在个体治疗水平,要“长期、平稳”把高血压控制在理想范围以期把下游的卒中、冠心病心力衰竭肾功能不全等压到最低程度,很不容易。

  在个体水平,高血压的治疗也不是“一公里”的事,而是非常长远、长期的用药依从性问题。

  高血压,

  全球面临的心脑血管疾病危机

  心血管疾病(CVD,包括心脏病和卒中——事实上是心脑血管疾病,以后本文统一用心脑血管疾病这个术语)是全球范围内第一位的致死、致残原因。

  目前,CVD导致全球范围内1,800多万人死亡,占全球总死亡人数的30%。如果目前CVD“流行”的趋势继续下去,到2025年,全球范围内将有2,330万人死于CVD。

  高血压即是一个独立的心脑血管疾病,又是其它心脑血管疾病比如冠心病的一个最重要的危险因素之一。在老龄化社会、慢病时代,作为一个独立的疾病,高血压的患病人数占所有心脑血管疾病患病人数的80%-90%以上。

  “目前,全世界高血压(≥140/90 mmHg)人数已经超过10亿,按照目前的趋势发展下去,不到2030年,全球高血压人数要超过15亿。”

  根据美国《心脏病和卒中统计——2019年更新》,美国大于20岁的成年人中,48%有心脑血管疾病,其中,高血压占39%,其它心脑血管疾病占9%。按照2017年ACC/AHA 指南新高血压标准(≥ 130/80 mmHg),美国大于20岁的成年人中,46%有高血压。

  在我国,抽样调查显示在大于18岁的成年人中,高血压(≥140/90 mmHg)的患病粗率为27.9%,即我国3亿左右的心血管疾病患者中,高血压的患病人数也在与3亿这个数字俱进。

  心脑血管疾病、高血压,人类命运共同体共同面临的巨大心脑血管危机。

  最新的《中国心血管病报告 2018》推测,我国心血管病现患人数2.9亿,高血压2.45亿,其中脑卒中1300万,冠心病1100万。

  心脑血管疾病很大程度上可以预防的,高血压患者的血压也是可以长期、平稳控制在理想范围内,从而把卒中、心衰、冠心病和肾功能不全等最大程度上推迟或抑制在最低范围内的。

  我国高血压防控中的痛点和难点

  多年来,刘力生教授、王文教授(沉痛悼念为我国高血压防控作出卓越贡献的王文教授!)等前辈和同事,做了大量卓有成效的高血压流行病学调查和临床试验工作。

  但目前我国高血压的防控仍然面临极其严峻的形势:即使按照≧140/90 mmHg标准,我国高血压患者数正在稳步地向3亿俱进。我国高血压防控道路上,人仍存在不少难点和痛点。

  ▎ 最大的痛点和难点:知晓率、治疗率和控制率

  按照≧140/90 mmHg这个标准,我国高血压患者数正在稳稳向3亿俱进。高血压的知晓率、治疗率和控制率太低,这是我国高血压防控面临的最主要问题,最大的痛点和难点。

  《中国心血管病报告 2018》显示,在大于18岁成人高血压众,高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为51.6%、45.8%和16.8%。

  这些数据直指一个比较严酷的事实:我国成人高血压人数在2.45-3亿之间;我国目前高血压的知晓率、治疗率、控制率都很低,很低!

  距离2020年控制率要达到25%、1亿高血压患者要控制达标这一目标:已经是一个憔悴的、蹉跎的、黑白的“白日梦”。

  但这种很低的知晓率、治疗率和控制率,也给我们从今天起、从当下起的努力带来了巨大的进步空间。

  ▎ 痛点和难点二:本土化的高质量循证医学证据相对较少

  在高血压的临床试验方面,我国已经进行了Stone、CNIT、Syst-China和FEVER等临床研究。入选1万3千多患者的CHIEF研究已经公布的结果显示:高血压起始联合治疗的达标率高达80%,可以明显改善我国高血压患者的血压达标率——我们可以有本土化的、高质量的循证医学证据。

  但在14亿巨大人口基数的背景下,本土化的、高质量的循证医学证据仍明显不足。

  与本土化的、高质量的循证医学证据仍显不足形成对比,截止2018年7月25日,国内高血压领域共有535项临床试验研究。

  其中,处于1期的有76项试验、处于2期的有23项试验、处于3期的有16项试验、处于4期的有55项试验、其他阶段的有365项试验。

  数目很漂亮,但不成建制的、规模不大的研究居多,临床研究中,山头主义、小农意识凸显。更希望整合资源,多些CHIEF这样大规模、多中心、高质量的临床研究。

  ▎ 痛点和难点三:指南和循证医学成果难以落地

  几亿高血压患者的中国,毫无疑问,高血压防控的主战场应该在社区诊所而不应该是在各个大型三等甲级医院。但在我国,高血压患者都往大医院跑,指南和循证医学成果难以落地,这是不争的事实。

  社区诊所和社区医生成了“水平低下”的代名词,“社区诊所”的“门可罗雀”化,原因是多方面的,其中,过度鼓励、推行某些非循证医学的东西,是以循证医学证据为基础的指南难以在基层落地的重要原因之一。

  高血压防控的主战场在社区,但高血压指南的撰写,从头到尾就没有社区医生、乡村医生或他们的代表参与,这样的指南,能落地吗?

  高血压防控的主战场在社区,但撰写高血压指南的人,大部分没有长期在社区看高血压患者,这样的指南,能良好落地吗?

  “美国撰写ACC/AHA高血压指南的专家,大多数也是大学医学院或大医院的”

  不错,但美国医学生培训和国内的医学生培训过程差异很大,美国医生的“齐质性”很好。

  开拓新境界:

  与高血压等慢病长期和谐共存

  “慢病时代”,我们这一生,一半以上男性、三分之一以上女性,都注定会患心脑血管疾病。40%以上的成年人最终死于心脑血管疾病。

  这是自然规律,大概率下心脑血管疾病,医生也不可能豁免。

  社会物质财富的极大丰富和当代医学科学的飞速发展,使得我们的人均寿命在不断延长。在不断延长的生命过程中,疾病危险因素和疾病的来临,有一种必然性。

  已知大多数高血压、高脂血症、糖尿病和肿瘤,是多基因影响、调控的疾病,环境(包括生活方式和各种预防、治疗手段等)决定基因是否表达或表达的程度。这些慢病发生与否、结局如何,最终是遗传和环境相互作用的结果。这些基因,是自然界长期自然选择的结果,一方面它们暴露、表达后可以引起某种疾病,另一方面,也可能在某种条件下对机体生存有利。

  大自然和生命是神奇的,我们知之甚少。

  对于高血压等慢性非传播性疾病,医学科学的任务,是最大程度上延缓、减少高血压那些致死、致残并发症的发生,而不是,也没有这个能力,去“征服自然”。

  如何与心脑血管疾病或疾病的危险因素比如高血压、高脂血症等长期和谐共存?

  如何最大程度推迟慢病并发症的发生而做到无疾而终?

  这,是一个需要明确的、发展的观念,是需要开拓的境界。

  初步现实的答案、越来越清楚的概念就是以下高血压和动脉粥样硬化心脑血管疾病防控两大防线的调整和改变。

  高血压防治:前移的防线      

  SPRINT和ACCORD等临床试验结果的解释、2017年ACC/AHA新高血压指南对高血压定义等,存在很大的争议。对大多数人而言,血压随着年龄的增加而增加,这是一个自然现象。

  但不可否认,血压从115/75 mmHg开始,每增加20/10mmHg,心脑血管病危险增加一倍或更多,在一定血压水平基础上,随着血压的升高心血管事件增加——这是事实,也是干预血压的主要证据。

  美国《ACC/AHA 2017 高血压指南》,以SPINT临床试验结果为基础,把≧130/80 mmHg定义为高血压,在业内引起很大争议,但不可否认,强调防控的前移,是其闪光点。

  加拿大、欧洲和中国的指南,尽管在高血压定义方面和美国ACC/AHA的指南不一致,但在高血压的防控前移这点上,字里行间,观念上是一致的,这就是防控的前移和前移的防线。

  对成人,我国的高血压指南(下图)、中外主要高血压指南都强调,血压≧130/80 mmHg,需要注意,至少需要生活方式干预;因为,这个血压区间的成人,50%以上10年后会成为高血压(≧140/90 mmHg)患者。

  对脂代谢紊乱等,也强调一级预防——从上游预防下游的心脑血管事件。

  越来越清晰的概念——慢病的防线前移。

   心脑血管疾病的防控,

  全面的防线

  高血压又是动脉粥样硬化心血管疾病的重要危险因素之一。引发全球心脑血管危机最清楚、最明显的五大可控危险因素是:吸烟(2.9 OR)、糖尿病(2.4 OR)、高血压(1.9 OR)、高脂血症(1.9 OR)、肥胖(1.1 OR)。(备注:OR是指“优势比”,也称为危险比率。以高血压为例,1.9 OR的意思是:在已经患动脉粥样硬化心脑血管病的患者中,高血压的人数是在未患病同龄人群中的1.9倍)。

  当今,对心血管疾病单一危险因素的控制,已经发挥到了极致或者可以发挥到极致,但我们仍然面临着心血管疾病的巨大残余风险。

  心血管疾病的危险因素之间,有协同作用。

  即如果某人同时具有高血压和高脂血症,未来动脉粥样硬化心脑血管病的风险就不止是1.9 + 1.9 = 3.8,而是大于3.8。

  同样心血管疾病的危险因素评估和危险因素的干预,都具有有协同作用即1 + 1 > 2效应,这就是心血管疾病危险因素的全面防控。

  既往,高血压、心血管风险评估、生活方式、超重和肥胖和胆固醇等多部以严密循证医学证据为基础的指南,都基本上从不同的角度涵盖了高血压治疗、动脉粥样硬化心脑血管疾病风险评估、胆固醇管理和阿司匹林使用等几乎所有心血管疾病一级预防的相关热点内容,但这些一级预防的内容,不过是离散在各个亚专业领域指南内分散的点,而不是线与面。

  《2019 ACC/AHA心血管病一级预防指南》充分整合了各个亚专业领域内指南的一级预防防控前移的循证医学证据和观念,进一步明确了:在“简单生活方式7”基础上构筑一条全面的、协同的心血管病防线。

  前移:从血压≧120/80 mmHg就要注意生活方式;

  长期:长期、平稳把血压控制在安全范围内,以期把高血压的下游事件发生的可能性压制到最低;

  和谐:大多数高血压和大部分慢病都是多基因调控、遗传和环境之间相互作用的结果,没有去根一说,学会与慢病和谐共存、无疾而终;

  全面:控制好高血压和其它危险因素,构筑一条全面的、协同的预防下游心脑血管事件防线。

  “前移、长期、和谐、“全面”,这就是今天从个体到群体高血压防控需要发展的新观念和需要开拓的新境界。

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