房扑患者的卒中预防，何时要抗凝？

　　心房扑动（简称房扑）通常与房颤共存或者先于房颤发生，其患病率较低。虽然房颤和房扑有一些共同的危险因素，但二者的发病机制不同。与房颤一样，卒中预防是房扑管理的核心。2016 ESC房颤指南指出，对于房扑患者，建议使用与房颤相同的风险特征来进行抗栓治疗。但是，我们是否有足够的证据来指导房扑患者使用口服抗凝药物（OACs）呢？因为与房扑相关的缺血性卒中风险可能不如房颤高。

　　一项来自中国台湾的研究比较了仅有房扑、仅有房颤和房扑后房颤患者的临床结局。仅有房扑患者的缺血性卒中和大出血风险低于仅有房颤和房扑后房颤患者。最重要的是，对于CHA2DS2-VASc≥4分的房扑患者，观察到了华法林的最佳净临床获益。该研究提示，房扑患者启动抗凝治疗的CHA2DS2-VASc分值要高于房颤患者。这项研究提供了有用的数据，以帮助决定房颤患者的抗凝治疗启动时机。但仍有几个问题未得到解决。

　　作者没有报告华法林治疗的TTR数值，而在RE-LY试验中，台湾患者华法林治疗的TTR仅为44％。在房颤患者中，较高的TTR与较低的缺血性卒中和颅内出血风险显著相关；因而，如果能够改善华法林的使用质量，华法林或许能够为CHA2DS2-VASc<4分的房扑患者提供净临床获益。

　　此外，目前尚不清楚这项研究结果是否可以推及非维生素K拮抗剂类口服抗凝药（NOACs）。根据Eckman等研究者的分析，使用NOACs预防卒中的临界点为年缺血性卒中风险在0.9%左右。在上文提到的台湾研究中，CHA2DS2-VASc≥2分的房扑患者，年缺血性卒中风险高于0.9%。这或许表明，对于CHA2DS2-VASc≥2分的房扑患者，可以考虑使用NOACs，这与房颤患者的治疗阈值相似。

　　另一个不确定的问题是接受导管消融的房扑患者的卒中预防策略。由于与房颤相比，房扑患者在成功三尖瓣峡部消融后复发率较低，其消融后长期口服抗凝治疗的决策更加困难，而且可能在日常实践中应用较少。尽管消融成功，但房扑患者继续口服抗凝治疗的重要原因之一是房扑和房颤这两种疾病密切相关，可能有两种情况：（1）房扑首次诊断时，对房颤的检测不足；（2）房扑导管消融后新发房颤。

　　此前的研究表明，22%的房扑患者在导管消融后会发生房颤，左心房直径被确定为房颤的唯一预测因子。因此，我们宁愿在房扑消融成功后继续口服抗凝药物，除非能够确定谁将来不会发生房颤。也就是说，我们并不确定哪些患者真的是“仅有房扑”。有些患者可能直到发生缺血性卒中才会发现患有房颤，因此，如果所谓的“仅有房扑”的患者没有接受抗凝治疗就可能处于风险之中。

　　关于房扑患者的抗凝治疗，仍然需要更多的研究，特别是前瞻性随机干预研究，来对上述未解决的问题进行探讨。

　　医脉通摘译自：Tze-Fan Chao; Laurent Fauchier. Stroke Prevention in Patients With Atrial Flutter： Many Questions Still Unanswered. Europace. 2019; 21(2)： 186-187.

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