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心内科“取经”九九八十一难之真假便潜血

2019-03-09 12:23:19医脉通
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核心提示:患者从入院接受治疗到出院,医生就像经历了一次西天取经,常常要遭遇九九八十一难。对于全院使用抗栓药物最频繁的心内科来说,出血必然排在需要担心的“磨难”前列。相比其他出血,消化道出血往往比较隐匿,不过,好在我们也有较为经济、便捷的筛查手段——便潜血(Fecal Occult Blood, FOB)检测。这期我们就通过几种情况来看看FOB两种检测方法的区别。


  患者从入院接受治疗到出院,医生就像经历了一次西天取经,常常要遭遇九九八十一难。对于全院使用抗栓药物最频繁的心内科来说,出血必然排在需要担心的“磨难”前列。相比其他出血,消化道出血往往比较隐匿,不过,好在我们也有较为经济、便捷的筛查手段——便潜血(Fecal Occult Blood, FOB)检测。这期我们就通过几种情况来看看FOB两种检测方法的区别。


  作者:费金韬 郑博

  单位:北京大学第一医院


  免疫(-)化学(+)的上消化道出血

  78岁老年男性,因为不稳定性心绞痛入院,既往有长期大量吸烟史及多年糖尿病史。经过阿司匹林与氯吡格雷负荷后,患者在比伐卢定抗凝下行冠脉造影,发现前降支近端长段严重狭窄,于是在前降支近端植入2枚药物洗脱支架,植入后复查造影较理想。考虑到患者的高栓塞风险,继续使用比伐卢定抗凝至术后4小时。

  术后第2日,患者自觉乏力、头晕、心悸,当日共排2次柏油样大便,查体可见睑结膜明显苍白、肠鸣音活跃,心电监护显示120 bpm的窦性心动过速(平常70-80 bpm),血压、脉氧较入院时无变化,心电图未发现典型缺血改变。急查血发现血红蛋白(HGB)较入院时减低明显(110 g/L→68 g/L),而FOB则显示化学法(+),免疫法(-)。后经停止DAPT、输血、静脉泵质子泵抑制剂(PPI)后患者HGB逐渐稳定,于术后15天出院,出院前恢复氯吡格雷,出院后长期服用PPI,并于随访期间恢复阿司匹林。

  上消化道出血的患者出现FOB化学法(+)而免疫法(-)并不罕见,这与两种检验所用的方法有关。

  上消化道出血在变成粪便后,成分主要为卟啉、完全降解的血红蛋白与部分降解的亚铁血红素,而下消化道出血血红蛋白相对完整。

  化学法依赖亚铁血红素的类过氧化物酶活性,亚铁血红素部分降解对检验结果尽管存在影响,但影响较小;而免疫法主要利用血红蛋白的抗原性,如果患者上消化道出血经过消化酶降解后,血红蛋白抗原性消失,就会出现免疫法FOB假阴性。

  近年来还有一些其他方法检验便潜血,比如直接检验粪便中的亚铁血红素及卟啉,基本不受降解的影响,但假阳性率太高且实验室操作复杂,没有大规模使用;另外,对于粪便转铁蛋白也可以使用免疫法检测,同样不受降解影响,但也尚未大规模推广。

  对于上文那位短期出血量较大的患者,粪便中较多的血红蛋白也可以直接导致免疫法FOB假阴性,这就涉及到免疫学中的一个概念——带现象(zone phenomenon)。在抗原抗体混合时,比例合适时结构最稳定,沉淀最明显,而无论是抗原还是抗体过量时,反而容易出现假阴性结果,因为过量的抗原或抗体会将对方彻底包裹,无法形成有效的沉淀。如果将便标本稀释后重测免疫法FOB,可能会排除这种影响。

  免疫(+)化学(-)的下消化道出血

  正如我们上文提到的,免疫法FOB检测对于上消化道出血的敏感性较差,但对于下消化道出血却有着较好的敏感性(不到1 mL),比一般的化学法的阳性率更高(至少要数mL)。

  不过随着近些年化学法的进步,部分较为敏感的化学法也可以做到与免疫法相似的敏感性,但仍会受到一些食物药物的干扰。去年美国发布的结直肠癌筛查指南认为,高敏感的化学法与免疫法相似,均具有70%-90%的敏感性,但化学法的假阳性率可能更高,更可能导致不必要的内镜检查。鉴于目前大量使用敏感性不强的化学法试剂,仍然可以认为免疫法的敏感性稍高一筹,尤其是在下消化道出血中。

  免疫(-)化学(+)的干扰

  化学法由于依靠亚铁血红素的类过氧化物酶活性,可能被其他有相似化学性质的食物或药物模拟,造成假阳性;而免疫法由于对人血红蛋白的特异性,则可以排除干扰。

  那么,什么样的食物和药物可能会对化学法FOB检测造成干扰?

  含有血红蛋白、肌红蛋白的食物。由于血红蛋白、肌红蛋白中同样含有亚铁血红素,化学法检出的“潜血”实际上是来自其他物种。

  此外,食物来源的过氧化物酶可能会造成影响,最常见的过氧化物酶来源是绿色果蔬,不过大量进食绿色果蔬在不同化学法试剂中的影响也不同,目前仍存在争议。

  既往认为口服铁剂可能会造成化学法假阳性,但后来发现只是铁剂造成的大便颜色改变与化学法阳性相似,并不是真正的假阳性。部分抗酸与止泻药中的铋剂也是同理。

  与上面提到几种不同,有大量报道表明口服维生素C可能造成化学法假阴性,这是因为维生素C具有较强还原性,可以逆转化学法试剂的阳性反应。

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