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医院不能取栓,卒中患者该转院吗?两大顶级期刊这样说!

2019-03-11 00:00:04医学界
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核心提示:要不要转院?得看患者在时间窗的哪个时期。

  近年来,随着器械和技术的发展,血管内治疗在急性缺血性卒中的救治中得到了越来越多的应用,相关临床研究层出不穷。

  然而,如果医院不能开展血管内治疗,是将患者转往有条件的医院更好,还是就地进行常规治疗?

  近期,两大顶级杂志Circulation和JAMA Neurol各发表了一项研究结果,对这个问题进行了探索。

  

  Circulation

  时间窗早期,转院对患者益处有限!

  2019年1月31日,Circulation杂志发表了一项前瞻性队列研究的结果。

  该项研究纳入了2012年1月至2017年12月的37269例因缺血性卒中在美国639家医院接受了血管内治疗的研究对象。其中15975 例(42.9%)起病后是先到达没有血管内治疗条件的医院,随后再转院的。

  近年来,卒中血管内治疗飞速发展。研究者发现,从2012年至2017年,为接受血管内治疗而转院的病人数量激增。这个现象和这几年不断更新的研究结果是一致的。

  这项研究结中,转院的病人起病到接受治疗的时间更长(转院 289 分钟 vs 直接入院 213分钟),但他们的开始就诊到接受治疗时间更短(转院 68 分钟 vs 直接入院 128 分钟)。就诊到治疗开始时间≤90分钟的比例更高(转院病人65.6% vs 直接入院病人23.6%)。

  在治疗效果上,转院病人的预后更差。

  转院病人发生症状性脑出血概率更高 [转院7.0% vs 直接入院5.7%, 调整后优势比(aOR) 1.15, 95%置信区间(CI) 1.02-1.29],出院时自主活动比例更低 (转院 33.1% vs 直接入院 37.1%, aOR 0.87, 95% CI 0.80-0.95),出院率更低(转院 24.3% vs 直接入院 29.1%, aOR 0.82 95% CI 0.76-0.88)。

  卒中的救治必须争分夺秒,“时间就是大脑”。患者在时间窗早期就到达医院,可挽救的脑组织还很多,此时转院可能不是一个理想的选择。目前的指南也推荐卒中病人应送入就近的医院进行治疗。

  JAMA Neurol

  时间窗较晚期,影像学有可挽救的脑组织,转院对患者有益!

  2019年2月7日,JAMA Neurol上发表了DEFUSE 3临床试验的一项亚组分析结果。

  DEFUSE 3试验结果于去年年底发表,患者入选标准为颈内动脉或大脑中动脉闭塞导致的急性缺血性卒中,且入院影像学(CTP或MRI)表明具有可挽救的脑组织。其结果显示,即使起病至接受治疗时间长达16小时,患者仍能从血管内治疗中获益。

  而在这项亚组分析中,患者按照起病后到达的医院进行分层,一部分起病后直接进入有条件做血管内治疗的医院,另一部分是从没有该条件医院转入的。

  在接受了血管内治疗的182名病人之中,有66%是转院的,34%是直接入院的。

  在治疗效果上,两组没有明显差异。

  两组病人在90天时的改良Rankin评分变化没有显著差异 [直接入院组 优势比(OR), 2.9; 95% CI, 1.2-7.2; P?=?.01; 转院组 OR, 2.6; 95% CI, 1.3-4.8; P?=?.009],总体的卒中后功能恢复比例(直接入院组 44% vs 转院组 45%)和治疗效果(直接入院组 OR, 2.0; 95% CI, 0.9-4.4 vs 转院组 OR, 3.1; 95% CI, 1.6-6.1)也没有明显差异。取栓后再灌注率、死亡率、症状性脑出血率均无明显差异。

  “我们的结果显示,大血管梗死导致的急性缺血性卒中患者,如果在时间窗晚期到达无法进行血管内治疗的医院(6-16小时),将他们转送至有条件的医院是值得的。因为如果影像学上发现他们的梗死区仍有可以挽救的脑组织,那么他们将很有可能从血管内治疗中获益。”这项研究的第一作者,德克萨斯大学休斯健康科学中心教授 Amrou Sarraj如此认为。

  Sarraj教授指出:既往的一些研究表明,在时间窗早期(6小时以内)到达医院的病人,转院的病人比直接到达医院的病人治疗效果差,但这可能是因为,既往的临床试验纳入标准仅有“时间窗内到达”这一条,所以显而易见,转院病人起病到接受治疗显然时间较长,治疗效果差。

  而在DEFUSE 3试验中,病人在转院前进行了影像学评估,影像学已经显示了他们还有可挽救的脑组织,所以对这部分病人进行转院,将会使病人更加获益。

  转,还是不转?这个可能仍是一个问题。在血管内治疗的新证据越来越多、技术水平逐步成熟、时间窗已经延长至24小时的当下,更多能开展血管内治疗的卒中中心亟待建立,这样才会使更多患者获益。

  参考文献:

  [1] Shah S, Xian Y, Sheng S, et al. Use, Temporal Trends, and Outcomes of Endovascular Therapy after Interhospital Transfer in the United States. Circulation. 2019 Jan 31. [Epub ahead of print]

  [2]Sarraj A, Mlynash M, Savitz SI et al. Outcomes of Thrombectomy in Transferred Patients With Ischemic Stroke in the Late Window: A Subanalysis From the DEFUSE 3 Trial. JAMA Neurol. 2019 Feb 7. [Epub ahead of print]

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