医院不能取栓，卒中患者该转院吗？两大顶级期刊这样说！

　　近年来，随着器械和技术的发展，血管内治疗在急性缺血性卒中的救治中得到了越来越多的应用，相关临床研究层出不穷。

　　然而，如果医院不能开展血管内治疗，是将患者转往有条件的医院更好，还是就地进行常规治疗？

　　近期，两大顶级杂志Circulation和JAMA Neurol各发表了一项研究结果，对这个问题进行了探索。

　　Circulation

　　时间窗早期，转院对患者益处有限！

　　2019年1月31日，Circulation杂志发表了一项前瞻性队列研究的结果。

　　该项研究纳入了2012年1月至2017年12月的37269例因缺血性卒中在美国639家医院接受了血管内治疗的研究对象。其中15975 例(42.9%)起病后是先到达没有血管内治疗条件的医院，随后再转院的。

　　近年来，卒中血管内治疗飞速发展。研究者发现，从2012年至2017年，为接受血管内治疗而转院的病人数量激增。这个现象和这几年不断更新的研究结果是一致的。

　　这项研究结中，转院的病人起病到接受治疗的时间更长（转院 289 分钟 vs 直接入院 213分钟），但他们的开始就诊到接受治疗时间更短（转院 68 分钟 vs 直接入院 128 分钟）。就诊到治疗开始时间≤90分钟的比例更高（转院病人65.6% vs 直接入院病人23.6%）。

　　在治疗效果上，转院病人的预后更差。

　　转院病人发生症状性脑出血概率更高 [转院7.0% vs 直接入院5.7%， 调整后优势比（aOR） 1.15， 95%置信区间（CI） 1.02-1.29]，出院时自主活动比例更低 （转院 33.1% vs 直接入院 37.1%， aOR 0.87， 95% CI 0.80-0.95），出院率更低（转院 24.3% vs 直接入院 29.1%， aOR 0.82 95% CI 0.76-0.88）。

　　卒中的救治必须争分夺秒，“时间就是大脑”。患者在时间窗早期就到达医院，可挽救的脑组织还很多，此时转院可能不是一个理想的选择。目前的指南也推荐卒中病人应送入就近的医院进行治疗。

　　JAMA Neurol

　　时间窗较晚期，影像学有可挽救的脑组织，转院对患者有益！

　　2019年2月7日，JAMA Neurol上发表了DEFUSE 3临床试验的一项亚组分析结果。

　　DEFUSE 3试验结果于去年年底发表，患者入选标准为颈内动脉或大脑中动脉闭塞导致的急性缺血性卒中，且入院影像学（CTP或MRI）表明具有可挽救的脑组织。其结果显示，即使起病至接受治疗时间长达16小时，患者仍能从血管内治疗中获益。

　　而在这项亚组分析中，患者按照起病后到达的医院进行分层，一部分起病后直接进入有条件做血管内治疗的医院，另一部分是从没有该条件医院转入的。

　　在接受了血管内治疗的182名病人之中，有66%是转院的，34%是直接入院的。

　　在治疗效果上，两组没有明显差异。

　　两组病人在90天时的改良Rankin评分变化没有显著差异 [直接入院组 优势比（OR）， 2.9; 95% CI， 1.2-7.2; P?=?.01; 转院组 OR， 2.6; 95% CI， 1.3-4.8; P?=?.009]，总体的卒中后功能恢复比例（直接入院组 44% vs 转院组 45%）和治疗效果（直接入院组 OR， 2.0; 95% CI， 0.9-4.4 vs 转院组 OR， 3.1; 95% CI， 1.6-6.1）也没有明显差异。取栓后再灌注率、死亡率、症状性脑出血率均无明显差异。

　　“我们的结果显示，大血管梗死导致的急性缺血性卒中患者，如果在时间窗晚期到达无法进行血管内治疗的医院（6-16小时），将他们转送至有条件的医院是值得的。因为如果影像学上发现他们的梗死区仍有可以挽救的脑组织，那么他们将很有可能从血管内治疗中获益。”这项研究的第一作者，德克萨斯大学休斯顿健康科学中心教授 Amrou Sarraj如此认为。

　　Sarraj教授指出：既往的一些研究表明，在时间窗早期（6小时以内）到达医院的病人，转院的病人比直接到达医院的病人治疗效果差，但这可能是因为，既往的临床试验纳入标准仅有“时间窗内到达”这一条，所以显而易见，转院病人起病到接受治疗显然时间较长，治疗效果差。

　　而在DEFUSE 3试验中，病人在转院前进行了影像学评估，影像学已经显示了他们还有可挽救的脑组织，所以对这部分病人进行转院，将会使病人更加获益。

　　转，还是不转？这个可能仍是一个问题。在血管内治疗的新证据越来越多、技术水平逐步成熟、时间窗已经延长至24小时的当下，更多能开展血管内治疗的卒中中心亟待建立，这样才会使更多患者获益。

　　参考文献：

　　[1] Shah S， Xian Y， Sheng S， et al. Use， Temporal Trends， and Outcomes of Endovascular Therapy after Interhospital Transfer in the United States. Circulation. 2019 Jan 31. [Epub ahead of print]

　　[2]Sarraj A， Mlynash M， Savitz SI et al. Outcomes of Thrombectomy in Transferred Patients With Ischemic Stroke in the Late Window： A Subanalysis From the DEFUSE 3 Trial. JAMA Neurol. 2019 Feb 7. [Epub ahead of print]

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