用了200多年的地高辛，你竟然还不会？赶紧来“恶补”！

　　文丨人间世

　　来源丨医学界心血管频道

　　地高辛的应用，最早可以追溯到18世纪，堪称治疗心力衰竭历史最悠久的药物。问世200多年以来，它与利尿剂、扩血管药物合称“强心利尿扩血管”，曾被认为是心力衰竭治疗的“三驾马车”。

　　但近年来随着对心力衰竭的病理生理机制研究的深入，指南又提出了能改善心力衰竭预后的“黄金三角”，而一度热门的地高辛黯然退居二线，渐渐淡出了人们的视线，以致许多人对地高辛越来越不熟悉。今天就跟大家讨论一下这个“今非昔比”的地高辛。

　　作用心脏的2个方面

　　地高辛的作用机制主要是抑制Na+-K+-ATP酶，由于这个作用靶点在心肌细胞和支配心脏的迷走神经均有分布，所以地高辛会对心脏产生多重效应，包括血流动力学和电生理这两大方面。

　　首先我们看一下血流动力学方面，地高辛主要通过抑制心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶，使心肌细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平，增加心肌收缩力，也就是正性肌力。

　　其次在电生理方面，地高辛可以同样抑制迷走神经传入纤维Na+-K+-ATP酶，增加迷走神经张力，从而降低窦房结的自律性，减慢房室传导速度，延长有效不应期，即负性频率、负性传导。

　　指南推荐，两大适应领域

　　从地高辛的作用机制，我们可以容易推测出地高辛的适用证大体包括心力衰竭和室上性心动过速（主要指快速性房颤），确实指南对地高辛的推荐也多集中于心衰和快速性房颤这两大领域。

　　心力衰竭方面：指南认为在应用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体抑制剂/脑啡肽酶抑制剂（ACEI/ARB/ARNI）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂后仍持续有症状的射血分数降低心力衰竭患者中可以考虑应用地高辛（Ⅱa，B）。

　　4个禁忌证，不可不知！

　　知道了适应证，我们接下来最需要了解的就是它的对立面，即禁忌证。地高辛的禁忌证主要包括：

　　1）病态窦房结综合征，二度及以上房室传导阻滞患者；

　　2）心肌梗死急性期（＜24小时），尤其是有进行性心肌缺血患者；

　　3）预激综合征伴房颤、房扑；

　　4）梗阻性肥厚型心肌病。

　　临床怎么用？

　　在选定了合适的人群，接着就是要了解其应用方法。其常规剂量是0.125~0.25 mg/d，老年、肾功能减低或低体重患者可减量至0.125 mg，隔日一次。同时在使用中应监测地高辛血药浓度，建议维持在0.5-0.9 ug/L。

　　一张表，搞懂地高辛配伍！

　　地高辛与多种药物之间存在相互作用，同时地高辛的治疗窗又特别窄，因此在联合用药时需格外注意。与地高辛存在相互作用的药物可见表1。

　　表1：与地高辛存在相互作用的药物列表

　　地高辛中毒怎么办？

　　最后不得不说的就是地高辛的不良反应。地高辛不良反应可累及多个器官系统，临床症状多种多样，主要可以分为心脏表现和非心脏表现：

　　心脏表现：主要是心脏电生理特点的改变，包括冲动形成和传导异常，其中最常见的是室性早搏，而快速性房性心律失常伴有传导阻滞是其特征性改变。

　　非心脏表现：主要包括胃肠道症状（恶心、呕吐等）和神经精神症状（视觉异常、定向力障碍）等。

　　通常而言这些中毒症状在地高辛血药浓度＞2.0 ug/L时出现，但是实际上地高辛血药浓度与地高辛中毒之间并无必然联系，在血药浓度较低时仍然可能出现中毒症状，尤其是在合并低钾血症、低镁血症或甲状腺功能低下的患者中。

　　因此，在应用地高辛中，我们不仅仅需要监测血药浓度，更需要关注患者相应的临床表现，以期提前发现其不良反应。

　　地高辛在临床实践中应用已有长期的历史和丰富的经验，我们仍相信地高辛若能被合理使用，依然应该是心力衰竭和房颤治疗的重要药物之一。

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