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控制好血脂,远离心梗竟如此简单!

2019-01-09 00:38:29医学界
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核心提示:  百年胆固醇学说又添新概念,生命不止,调脂不息?


  文丨青歌

  来源丨医学界心血管频道


  百年胆固醇学说绵延至今,我们逐渐认识到低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)是动脉粥样硬化的罪魁祸首,目前国内外多项指南均将“降低LDL-C水平”视为降低心血管风险的首要靶标。

  近期,《美国心脏病学会杂志(JACC)》刊登了一篇名为“血脂对心血管健康的影响”的综述,提出终生血脂达标,或可基本甚至完全消除心梗!跟笔者一起来看看吧~

  新概念、新指标看待心血管事件风险

  文中指出,动脉粥样硬化(AS)发生发展不仅与血浆LDL-C水平相关,还与LDL-C “累积暴露量”息息相关,并引出总动脉粥样硬化斑块负荷这个新指标:总动脉粥样硬化斑块负荷大致= LDL-C水平×累积暴露时间(年龄),认为总斑块负荷是影响终生心血管事件的关键指标。

  总斑块负荷存在阈值,低于阈值负荷情况下,心梗发生风险低,而一旦超过阈值负荷,即使LDL-C水平保持不变,总斑块负荷随着年龄的增加呈线性增长,心梗风险也呈对数线性增加(心梗发生率每十年增加一倍)。LDL-C累积暴露量越低,斑块进展越慢,心梗及其他急性冠脉综合征(ACS)的发病年龄越晚。

  累积LDL暴露对斑块负担和心血管疾病风险的影响。蓝色实线表示LDL-C持续为125 mg/dl暴露,累积LDL-C暴露=年龄×LDL-C水平;蓝色实线下的阴影区域表示累积总斑块负荷;橙色水平虚线表示累积LDL-C暴露(总斑块负荷)超过了发生心梗风险阈值。例如,40岁美国人的心梗累计发病率约为1%,如果美国未治疗人群平均LDL-C水平是125 mg/dl,那么到40岁时,人均LDL-C暴露水平为5000 mg-年(40×125 mg/dl)。

  LDL对动脉粥样硬化性心血管疾病风险的累积效应。橙色点分别表示终生暴露于200 mg/dl、125 mg/dl和80mg/dl LDL-C水平的人累积暴露达到阈值(5000 mg-年)时的年龄;蓝色点分别代表终生暴露于200 mg/dl、125 mg/dl和80mg/dl LDL-C水平的人发生心肌梗死的平均年龄。

  重新定义零级/一级预防及最佳血脂水平

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  血脂达标,或可消除心梗风险!

  文中指出为实现理想的心血管健康,我们需要将重点从疾病发生之后的治疗(传统补救疗法)提前至通过减缓AS进程预防心血管事件发生之前(强调预防重要性)。人血液中的LDL-C及其他含载脂蛋白B(Apo B)的脂蛋白颗粒的浓度,一半由遗传决定,另一半由后天获得(如饮食和生活方式等)。

  LDL变化规律及其对早期预防的意义。蓝色阴影部分表示LDL-C的遗传负荷(等于出生时的LDL-C水平);橙色阴影部分表示后天获得性LDL-C负荷(等于各年龄段LDL-C水平减去出生时LDL-C水平)。人出生时LDL-C水平约为40~60mg/dl,2岁时升高至约70mg/dl,随后儿童期、青少年期逐步升高,至成年早期约达110~120 mg/dl,而后进一步升高,直至中年达到平台期,老年后稍有下降。

  零级预防和一级预防的目的并不只是为预防AS的发展,而在于延缓AS的进展速度,而后通过采用评估动脉粥样硬化斑块负荷进展的降低率这一指标,可直观、准确地评估零级预防和一级预防的临床获益。

  零级预防:没有危险因素的人预防危险因素,零级预防应从儿童及青少年时期开始,使获得性LDL-C负担最小化;

  一级预防:有危险因素者,纠正心血管危险因素,预防患病;建议成年早期尽量降低LDL-C水平至最佳水平以将累积LDL-C暴露降至最低。越早达到最佳血脂水平(LDL-C 80 mg/dl)并终生保持或可基本上消除心梗风险。

  2

  LDL-C 70~80 mg/dl或为最佳标准?

  血管内超声(IVUS)研究表明,当LDL-C水平为70 mg/dl时(相当于2岁水平),AS斑块停止进展。LDL-C水平为70 mg/dl可能是有效预防心血管事件所需的最佳阈值。LDL-C水平为80 mg/d或为最佳血脂水平,维持该水平可推迟MI的发病年龄。

  更高的临床获益 VS 更严格的调脂策略

  临床获益有理有据:几项孟德尔遗传研究“自然随机试验”提示,假如长期暴露于较低的LDL水平,每降低1 mmol/L的LDL,可使心血管事件的长期风险降低约50%,比临床试验中短时间保持较低LDL的获益高3倍。

  健康饮食贯穿一生:Ference强调应关注饮食健康,建议在0、2岁时评估血脂遗传负荷,定期复查以评估获得性负荷,使获得性LDL-C和其他含Apo B脂蛋白负荷最小化,应从儿童时期开始健康饮食并维持终生。

  适时联合降脂治疗:进入成年期,应每3年复查血脂水平,对于高LDL遗传负荷如家族性高胆固醇血症(FH)患者、优化饮食后血脂水仍高于最佳阈值、有AS斑块负荷证据、非侵入性影像学证实存在AS斑块进展等四类患者,可以考虑从成年期开始在优化饮食基础上联合降脂治疗。

  Ference教授指出为预防终生心血管事件风险,应力求LDL-C 维持在70-80 mg/dl的最佳阈值下,以降低总动脉粥样硬化斑块负荷,最终或可避免余生发生心梗风险。

  如何达到这一目标,Ference教授认为心血管健康饮食乃“key point”。吾日二省吾身:今天你低脂饮食了吗?一生与“心血管健康饮食”进行拉锯战你准备好了么。

 

  Q&A

  1:何谓健康的心血管饮食习惯?

  2016年美国居民膳食指南基于缺乏证据,取消了每日摄入300 mg胆固醇的上限,一时间各种不需限制饮食胆固醇的传言喧嚣尘世。需知正常情况下,胆固醇80%由机体自己制造,其余的20%是来自于食品,两者相互影响,此消彼长,饮食胆固醇和心脏病之间没有明确相关性,因此美国新指南取消了限制。

  而食物中的饱和脂肪酸比其中的胆固醇对血液中的胆固醇影响更大,饱和脂肪酸会直接导致LDL-C等指标升高,减少饱和脂肪酸的摄入可以降低人群中的心血管病风险。全球著名的DASH饮食(停止高血压的膳食)和地中海饮食是预防心血管疾病的饮食,均强调非精制碳水化合物,限制髙脂多肉食物。

  2.通过饮食维持理想/最佳LDL-C水平可行性几何?

  2018年AHA新版胆固醇指南回归降脂靶标,新指南推荐具有临床确诊的动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)患者“LDL-C 70 mg/dl 靶标”为联合调脂的界值,而Ference教授提出了面向所有人群的更严格标准,更注重“防大于治”理念。

  随机试验表明,通过健康心血管饮食,可以将血浆LDL-C水平降低多达30-40 mg/dl。由此看来,通过优化饮食习惯减少儿童及青少年甚至一生的LDL-C暴露累积理论上是可行的,新版指南也充分肯定了健康的心血管生活方式的重要性。

  2015年《中国健康大数据》显示,我国18岁以上人群血脂异常达到1.6亿,高胆固醇血症患者血脂控制达标率仅为26.5%,而冠心病者达标只有16.6%,这与人群血水平异常的节节攀高形成鲜明反差;且心血管疾病零级预防是一项系统工程,非一人一力而为之,需要政府政策支持、指南方针指导、社会知识培训等协助,改变目前固有的观念再加上个人坚持不懈的决心,方能破除重重壁垒,实践方知“难”,我辈仍需努力。

  3.自然随机试验结果是否使用于大众?

  基于孟德尔基因遗传研究的试验结果是否可类推至正常人群,考虑获益人群时是否需要进行基因多态性及突变分析,想来还仍需要大量长期随访临床研究依据进一步加以证实。

  小 结:

  总动脉粥样硬化斑块负荷(累积LDL-C暴露)是影响终生心血管事件的关键指标;

  降低总动脉粥样硬化斑块负荷可减缓AS进展,或可达到预防心血管事件终极目标;

  零级预防:从儿童时期建立健康生活方式(主要为健康饮食);

  一级预防:成年早期即开始调脂药物干预,终生维持LDL-C 70~80 mg/dl“最佳阈值”。

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