遇上这5类心律失常，你会如何处理？

　　文｜秦嘉治

　　来源｜医学界心血管频道

　　心律失常多发于各种心血管疾病，发病可急可慢，病情可轻可重，轻则起始隐匿，不引起症状或仅有轻度不适；重则骤然起病，引起严重血液动力学障碍甚至猝死。

　　心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，还需考虑基础疾病及纠正诱发因素。通过纠正或控制心律失常，以达到稳定血液动力学状态、改善症状的目的。本文主要介绍下窦性心动过速、室上性心动过速、心房颤动、心室颤动/无脉性室性心动过速、缓慢性心律失常等5类心律失常治疗与处理方法。

　　窦性心动过速

　　窦性心动过速可由多种生理因素或病理原因引起。寻找引起窦性心动过速的原因，针对病因进行治疗是根本措施。

　　在窦性心动过速的原因未纠正之前，单纯或过分强调降低心率，反而有可能带来严重的不良后果。药物治疗方面，可以使用兼顾基础疾病治疗并减慢心率的药物，如心肌缺血时使用β受体阻滞剂。此外，在无病因可查，窦性心动过速又构成一定相关症状时，也可以选用β受体阻滞剂。

　　室上性心动过速

　　阵发性室上性心动过速多见于无器质性心脏病的中青年，突发突止，易反复发作，老年或有严重器质性心脏病患者新出现的窄QRS心动过速。临床医师在诊断室上性心动过速前应注意与心房扑动、房性心动过速等鉴别。

　　室上性心动过速发作期的处理：

　　首先可采用刺激迷走神经方法：深吸气后屏气同时用力做呼气动作或用压舌板等刺激咽喉部产生恶心感，可终止发作。压迫眼球或按摩颈动脉窦现已很少用。

　　药物治疗：①首选维拉帕米和普罗帕酮，室上性心动过速终止后即刻停止注射，使用时应注意避免低血压、心动过缓。②腺苷具有起效快、作用消除迅速的特点。对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用，心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心律失常，但通常仅持续数10秒，一般不需特殊处理。对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选用。③地尔硫卓、β受体阻滞剂也有效。

　　在上述方法无效或伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时，或存在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮、洋地黄类药物。

　　食管心房调搏可用于所有室上性心动过速患者，特别适用于因各种原因无法用药者。

　　心房颤动

　　心房颤动是最常见的心律失常之一，心房颤动急性发作期治疗需要考虑抗凝治疗和复律治疗两个方面，在此着重介绍下复律治疗。

　　大多数血液动力学稳定的心房颤动患者均应控制心室率，心房颤动急性发作期心室率控制的目标为80-100次/分。伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者，可选择静脉β受体阻滞剂，也可选非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。

　　血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（持续时间<48 h），没有转复的禁忌证，可予电复律或药物复律：①有血液动力学障碍者应采用电复律；②血液动力学稳定的患者也可选电复律，也可予选择药物复律。③电复律应采用同步方式，药物复律时则建议静脉应用胺碘酮。

　　心室颤动/无脉性室性心动过速

　　当发生心脏骤停治疗时，心肺复苏（CPR）和电复律是首要任务，其次才是用药。在CPR和电复律后，可建立静脉通道进行药物治疗：

　　实行至少1次电复律和2 min CPR后心室颤动/无脉室性心动过速仍持续时，可静脉应用肾上腺素，之后再次电复律。

　　对CPR、电复律和肾上腺素无效时，可快速静注胺碘酮，之后再次电复律。在无胺碘酮或不适用时，可用利多卡因。

　　心室颤动或室性心动过速终止后，应进行复苏后处理，并处理心脏骤停的病因或诱因。

　　缓慢性心律失常

　　缓慢性心律失常是指窦性心动过缓、窦性静止、传导阻滞等以心率减慢为特征的疾病，处理原则是积极寻找并治疗可逆性诱因，轻度心动过缓若无症状或仅有轻微症状可观察，不需紧急处理，过度治疗使心率加快反而可能起不利作用。

　　缓慢性心律失常的治疗措施：

　　对症状性心动过缓，应尽早实行起搏治疗。

　　阿托品可用于窦性心动过缓、窦性停搏、二度Ⅰ型房室传导阴滞，不宜用于二度Ⅱ型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞伴室性逸搏心律的患者、老年前列腺肥大者等。

　　多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素可用于阿托品无效或不适用的症状性心动过缓患者，也可用于起搏治疗前的过渡。

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