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2018年欧洲高血压指南解读:早期血压达标,提高降压效率!

2018-11-30 00:06:06医学界
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核心提示:  基于早期血压达标理念,ESC新指南推荐大多数患者开始治疗时应使用两药联合的单片复方制剂,这使得降压初始治疗需要至少两种药物这一概念常规化。


  在今年慕尼黑的欧洲心脏病学会(ESC)科学年会上,新颁布的ESC/欧洲高血压学会(ESH)动脉高血压管理指南(简称“ESC新指南”)备受瞩目。

  ESC新指南深入讨论和推荐了高血压患者早期血压达标理念,强调核心和初始联合治疗成为本版指南最大的亮点,跟随小编一起来看看具体更新内容。

  评估心血管风险,高危患者尽早启动药物治疗

  高血压往往与其他心血管危险因素合并存在,如血脂异常、肾病或糖尿病等,对心血管风险有倍增作用。因此,ESC新指南建议使用系统性冠脉动脉风险评估(SCORE)系统对高血压患者的心血管风险进行评估,具体分类如下:

  10年SCORE评分≥10%为很高危,包括明确的心血管疾病、糖尿病伴有靶器官损伤、重度慢性肾病;

  10年SCORE评分5%~10%为高危,包括单个危险因素(尤其是胆固醇>8  mmol/L)显著升高、3级高血压(血压≥180/110 mmHg)、其他大多数的糖尿病患者、高血压引起的左心室肥厚、中度慢性肾病;

  10年SCORE评分1%~<5%为中危,2级高血压以及大多数中年人属于该类别;

  10年SCORE评分<1%为低危。

  ESC新指南指出,对于所有高血压或正常高值血压患者,建议第一时间采取生活方式干预,而启动药物治疗的血压阈值和启动治疗时间应取决于患者的年龄和风险。

  正常高值者(血压130-139/85-89 mmHg),若合并有心脑血管病,尤其是冠心病的极高危患者,可以考虑在改善生活方式的基础上进行药物治疗。

  1级高血压患者(血压140-159/90-99 mmHg),若合并有心脑血管病、肾脏病或靶器官损害的高危或极危患者应立即启动药物治疗;即便是未合并上述疾病的低危/中危患者,若生活方式调整3-6月后血压仍未达标,也应该启动药物治疗。

  2级和3级高血压患者,无论心血管风险水平如何,均建议立即启动药物治疗。

  高血压诊断值维持不变,但血压控制更为严格!

  《2017年美国心脏病学学会/美国心脏协会(ACC/AHA)高血压指南》,曾“激进”地将高血压诊断标准下调至130/80 mmHg、降压靶目标相应地严格规范至<130/80 mmHg,一度引起学界热议。这也让ESC新指南的高血压诊断值和降压目标值广受关注。

  尽管ESC新指南仍然坚持以 ≥ 140/90 mmHg为高血压的标准,但是在血压控制上无疑较上一版指南(2013年颁布)更为严格。其指出,高血压治疗的首要目标是将所有患者血压降至<140/90 mmHg,若治疗耐受性良好,大多数患者血压应降至130/80 mmHg甚至更低(Ⅰ类推荐,A级证据);

  此外, ESC新指南推荐所有年龄段的患者更为严格地控制血压水平:

  对年龄<65岁的大多数患者,收缩压应该降到120-129 mmHg水平;

  对年龄介于65到80岁之间的患者,收缩压应该在130-139 mmHg之间;

  对80岁以上的老人患者,如果能够耐受,也推荐降压的靶标在130-139 mmHg之间;

  独立于危险因素和并发症,对所有高血压患者,应考虑舒张压的靶标小于80 mmHg。

  早期血压达标,优选联合治疗

  在降压药物选用的策略上,ESC新指南充分体现了早期血压达标的理念,对于大多数高血压患者,推荐联合治疗作为初始治疗。优选组合应包括是肾素-血管紧张素系统(RAS)阻断剂--血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB),联合钙离子拮抗剂(CCB)或利尿剂。

  ESC新指南还强调,除体弱的老年患者和低危I期高血压患者(特别是收缩压低于150mmHg的患者),推荐优先选择ACEI/ARB联合CCB或利尿剂的单片复方制剂初始治疗。这是因为相对于自由联合用药,单片复方制剂的服药依从性显著更佳、不良反应发生率更低、血压达标率更高,可满足高血压指南越来越严格的血压管理要求。

  简而言之,对于无并发症的高血压,核心的药物治疗策略是以ACEI/ARB+CCB/利尿剂进行初始二联治疗,优选单片复方制剂。

  专家点评

  天津医科大学第二医院 赵珺

  严格控制血压,优选联合用药

  新版欧美高血压指南,均强调了严格控制血压的重要性。相比下,近期发布的《中国高血压防治指南2018年修订版(征求意见稿)》则贯彻了“预防为主,防治结合,重心下沉”的国家方针,提倡个体化治疗,平稳降压达标。

  ESC新指南与2018年中国高血压防治指南均推荐,一般高血压患者应降至140/90 mmHg;能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降至130/80 mmHg;在条件允许的情况下,应采取强化降压策略,以获得最大的心血管获益。

  此外,为缩短血压达标时间,提高降压效率和降压可预见性,目前多数指南推荐大部分患者开始治疗时应使用两药联合的单片复方制剂,优选的两种药物组合是RAS阻断剂(ACEI/ARB)联合CCB或利尿剂。而奥美沙坦氨氯地平是单片复方制剂的佼佼者,既发挥了新型ARB作用,又联合了CCB类长效降压的优势,特别适合中重度高血压患者,尤其是合并或者血管疾病的高危人群。

  上海市普陀区中心医院 王睿

  缩短血压达标时间,提高降压效率

  ESC新指南认为,血压达标率仍不理想,与治疗惯性(临床医生未能上调治疗强度)以及患者对多种药物依从性差尤为相关,尽管该指南仍将ACEI、ARB、β受体阻滞剂、CCB、利尿剂这5类降压药作为降压治疗的基础。但是,该指南明确推荐联合治疗作为起始治疗,优选单片复方制剂,以便早期血压达标。

  ESC新指南对我国高血压指南制订和临床实践有重要借鉴意义。但在具体实施上,应结合中国实际情况,例如单片复方制剂的应用,仍受到其种类、剂量、供给渠道等影响。因此,处方自由联合,可能仍是目前我国临床实践的主要治疗路径。

  中国医科大学附属第一医院 陈艳丽

  充分利用危险分层,综合管理高血压

  高血压作为心脑血管疾病主要危险因素之一,越来越受到各国重视。近期先后出台的欧美高血压管理指南,在高血压的诊断标准和治疗目标上均有所差异。两者相比较,ESC新指南更谨慎、详细;而美国新版高血压指南更注重降低心脑血管不良事件的发生,操作更简化。

  然而,两大指南均将患者进行危险分层,评估其心血管疾病发生风险,从而采取不同的降压治疗策略。虽然,ESC高血压指南中根据年龄进行血压降压目标值的划分,似乎更符合我们传统的降压模式。

  但随着Sprint研究等一系列高质量强化降压研究结果的公布,对于部分高龄、心脑血管危险因素较多的高危和极高危的高血压患者而言,降压治疗时不能仅考虑血压值,应进行综合管理,尤其是无脑血管缺血等禁忌证的患者,血压降得更低一点获益可能更多。

  不过,这一点仍需更多的临床试验来进一步证实,中国的高血压指南应结合两者的优点,综合更多的临床研究(尤其是中国人群的高血压临床研究),得出更客观、符合中国国情的推荐。

  参考文献:

  [1]2018 ESC/ESHGuidelines for themanagement of arterial hypertension.[J] European Heart Journal(2018) 00, 1-98.doi: 10.1093/eurheartj/ehy339.

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