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2018中国心衰指南,快看专家如何解读!

2018-11-28 00:34:51医学界
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核心提示: 借全国心衰日的良机,《医学界》特邀上海交通大学医学院附属瑞金医院金玮教授深入解读《2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南》。


  受访专家丨金玮教授 上海瑞金医院

  来源丨医学界心血管频道


  心力衰竭,简称心衰,是所有心血管疾病的终末阶段,被称为心血管领域最后的“战场”。随着我国人口老龄化的加剧,冠心病、高血压等慢性病的发病率呈现上升趋势,医疗水平的提高使心脏病患者生存期延长,心衰患病率及死亡率正呈明显升高趋势。

  近期,《2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南》(简称“新指南”)正式公布,相比于上一版(2014版中国心衰指南),从分类、病因、诊断及治疗方面等都有了不少变化。《医学界》借全国心衰日的良机,特邀上海交通大学医学院附属瑞金医院金玮教授深入解读,希望能对临床工作有所启发。


  专家简介

  金玮教授

  金玮,女,上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏内科,主任医师,博士研究生导师,首批“中国心衰中心示范基地”瑞金医院负责人,“中华医学会心血管病学分会精准心血管病学学组合作示范基地:瑞金医院心力衰竭/心肌病精准诊疗中心”负责人。担任中华医学会心血管病分会心力衰竭学组全国委员,中国医促会精准心血管病分会常务委员,中国卒中学会心血管病分会委员。临床以心力衰竭/心肌病诊疗为特色,以第一/通信作者在J Clin Invest等国际学术期刊发表论著30余篇,先后主持国家自然科学基金4项,是上海市卫生系统优秀学科带头人、上海市优秀青年医学人才、上海市青年科技启明星,曾获上海市卫生系统 “银蛇奖”。


  新指南中新增了射血分数中间值的心衰(HFmrEF),请问这样分类的意义是什么?不同分类在后续治疗上会有哪些改变?

  金玮教授:本次指南与旧版指南相比,在射血分数降低的心衰(HFrEF)和射血分数保留的心衰(HFpEF)基础上新添加了HFmrEF(EF在40%-49%之间)这一分类,这是一个亮点。

  近年来研究发现,HFmrEF是一类独特的人群,约占心衰患者的10%~20%,其流行病学、病因病理、临床特征、治疗策略、转归预后等均和已知的HFrEF或HFpEF不尽相同,但目前对HFmrEF的研究和重视还不够,仍留有很大的空白等待我们填补。所以这次在新版指南中专门列出这一分类,也是为了加强大家对这类人群的关注和研究,有利于我们早期干预,或能延缓心衰的发生。

  不同分类的患者其治疗亦有区别。新版指南推荐,对于HFrEF患者,应尽早给予由大量随机对照临床试验证实的可改善预后的治疗,如 “黄金搭档”或“金三角”治疗;而对于HFpEF或HFmEF患者,应首先进行心血管疾病和非心血管疾病合并症的筛查及评估,并给予相应的治疗,以改善症状及预后。


  新指南明确指出原发性心肌损害和异常是引起心衰的最主要的病因,并对病因进行了详细的分类和扩展,您能结合临床实例谈谈哪些是特别值得注意的心衰病因,在处理上有哪些注意事项吗?

  金玮教授:心衰是心血管病的最后战场,各种心血管疾病最终均会导致心衰,其中原发性心肌损害和异常是最为主要的病因。比如缺血性心脏病(包括心梗、冠状动脉病变等),其导致的心衰可占心衰病因的50%甚至更多,一旦发展到终末阶段,治疗就很困难,所以要尽可能在造成心衰之前进行心内外综合治疗。

  现存的问题是大家普遍都能认识到缺血性心脏病血运重建的重要性,却往往忽视开通血管后长期规范的药物治疗。

  之前我们瑞金心衰中心曾收治了两例缺血性心肌病的患者,两人的床位紧挨着,发病情况也非常相似,都是在2年前发生了急性心梗并出现心衰,二人都在第一时间进行了血运重建开通了血管,但现在结局却完全不同:

  其中一名患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后在我们心衰中心长期随访并规范用药,逐步滴定到目标剂量,目前心脏大小和结构已经完全恢复正常。

  而另一个患者尽管也放了支架,但是觉得自己血压不高,停用了抗重构改善心梗预后的血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和 β受体阻滞剂,结果心脏越来越大,心功能逐渐恶化。

  所以,对于心衰而言,我们一是要寻找各种病因,对因治疗、釜底抽薪。另外在解决病因的同时,如何切实有效地将这些心衰病人有效得管理起来并规范诊治,是我们毕生追求的目标。


  在诊断和评估中,新指南不仅将诊断流程进行细化,还对于一些检查指标的推荐等级进行了调整,尤其是将X线胸片从原来的Ⅱa类推荐上升为Ⅰ类推荐,但是其证据等级仍为C,这样调整的原因是什么?

  金玮教授:检查指标的推荐等级主要是根据我国实际国情进行调整的。比如X线胸片,虽然对于心衰的诊断意义有限,但胜在方便、快捷、普遍、易操作,可以进行初步的排查,减少心衰的漏诊、误诊。

  新版指南推荐对于疑似、急性、新发的心衰患者应行胸片检查,以识别/ 排除肺部疾病或其他引起呼吸困难的疾病,提供肺淤血/水肿和心脏增大的信息,但需注意的是,X线胸片正常并不能除外心衰。


  指南更加重视生物标志物在心衰诊断中的地位,推荐利钠肽检测推荐用于心衰筛查(Ⅱa,B)、诊断和鉴别诊断(Ⅰ,A)、病情严重程度及预后评估(Ⅰ,A),且指出联合使用多项生物标志物是未来评估心衰风险的发展方向。请问这对临床上诊断、评估心衰会带来怎样的变化?

  金玮教授:新版指南非常强调心衰的早筛早诊,加强预防。

  心衰的发展分为四个阶段,对于处于前两个阶段,心衰症状不明显或心脏结构尚未发生异常的高危人群来说,提早应用生物标志物,比如利钠肽(BNP或NT-proBNP)进行筛查,有助于提前预防左室功能障碍或心衰的发生风险。

  在心衰的诊断和鉴别诊断方面,生物标志物也发挥了巨大作用,尤其是利钠肽,目前已成为心衰诊断流程中的重要一环。研究证明心衰患者经住院治疗后利钠肽水平若无下降,往往预后较差,故可将生物标志物联合其他指标一起,评估患者疾病的严重程度及预后情况。

  除了利钠肽以外,反映心肌纤维化、炎症、氧化应激的标志物:如可溶性 ST2、半乳糖凝集素 3 及生长分化因子 15 也有助于心衰患者的危险分层和预后评估,这些指标各有所长,联合使用更能客观、准确地诊断和评估心衰患者,是未来的发展方向。


  在心衰的药物治疗方面,新指南不仅对各类治疗药物的禁忌证进行了补充,并且在各类药物的应用上也做了相应的调整。那么,您认为结合临床实践,心衰患者应该如何选择药物治疗方案?

  金玮教授:患者在确诊心衰后,首先应该积极寻找心衰病因,对因处理,同时根据射血分数将患者分为HFrEF、HFmrEF及HFpEF三种类型,选择不同的治疗方式。

  ■ 目前对于HFrEF治疗的循证医学证据最为充分,新版指南推荐对所有新诊断的HFrEF患者应尽早使用ACEI/血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)和β受体阻滞剂(除非有禁忌证或不能耐受),并逐渐递加剂量,分别达到目标剂量或最大耐受剂量。其中对于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级、有症状的HFrEF患者,若可耐受ACEI/ARB,推荐以ARNI替代ACEI/ARB,以进一步降低心衰的发病率及死亡率。

  治疗过程中对于有淤血症状和体征的心衰患者,应先使用利尿剂以减轻液体潴留。若仍有症状,估算的肾小球滤过率(eGFR)>30ml/min·1.73m2、血钾<5.0 mmol/L,推荐加用醛固酮受体拮抗剂。若β受体阻滞剂已达到推荐剂量或最大耐受剂量,窦性心率≥70次/min,LVEF≤35%,可考虑加用依伐布雷定。

  考虑到中国国情,对经利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗后仍持续有症状的HFrEF患者还可考虑使用洋地黄类药物。若药物治疗无效,还可考虑非药物治疗,如器械治疗甚至心脏移植等方法。

  ■ 对于HFmrEF及HFpEF患者而言,目前尚无经证实有效的改善预后的药物,对于这两种心衰人群,最为关键的是寻找心血管及非心血管并发症并加以控制。但无论是哪种类型的心衰,只要有液体潴留表现,利尿剂均是改善症状的不二选择。

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