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轻度高血压,吃降压药弊大于利!

2018-11-14 00:26:14医学界
核心提示:  对于高危患者,其降压治疗的必要性早已得到共识。但是,对于中低危患者,是否需要药物降压一直存在争议。


  文|武德崴

  来源|医学界心血管频道


  从本科时代起,我们就一直在背诵高血压的危险分层。

  危险分层的重要性在于评估高血压患者对药物治疗的需求及其预后。各国对危险分层的估测有不同的手段,相较之下,我国的高血压危险分层更简易实用。


  不论分层方法如何变换,其基本思想是一致的,即基础血压越高,既往存在越多的心血管疾病或相关危险因素,其危险程度越高。对于高危患者,其降压治疗的必要性早已得到共识。

  那么,低危患者是否有必要吃降压药呢?

  01

  吃药无用,还会增加其他风险?

  恰巧,近期《美国医学会内科杂志(JAMA Internal Medicine)》上刊登了一项回顾性研究,对低危高血压患者是否需要药物治疗进行了探讨。

  ■ 研究设计:该研究选取1998~2015年英国临床研究数据库中的高血压患者,既往无心脑血管疾病史,且排除左室肥厚、糖尿病、慢性肾病及早发心血管疾病家族史,血压波动于140~159/90~99mmHg。

  研究者根据入选前12个月内是否接受降压药物治疗,将参与者分为暴露组(19143例)和对照组(19143例),主要终点为全因死亡。

  ■ 研究结果:随访时5.8年后,共1641例患者死亡,但两组的死亡人数无统计学差异(4.08% vs 4.49%;HR=1.02;;95% CI:0.88-1.17;P = 0.81)。

  但是,与对照组相比,暴露组其他疾病的发生率显著增加:

  低血压发生风险增加69%(HR=1.69;95% CI:1.30-2.20);

  晕厥的发生风险增加28%(HR=1.28;95% CI:1.10-1.50);

  电解质紊乱发生风险增加72%(HR=1.72;95% CI:1.12-2.65);

  急性肾损伤的发生率增加37%(HR=1.37;95% CI:1.00-1.88)。

  因此,研究者认为,药物治疗并不能改善低危高血压患者的预后,反倒增加了不良事件的发生率。


  02

  竟然和指南唱起了反调!

  这项研究与刚刚公布的2017年美国心脏病学学会/美国心脏协会(ACC/AHA)高血压指南结论截然相反。

  ACC/AHA高血压指南将140~159/90~99 mmHg定义为2期高血压,对于这类患者,该指南并不建议进行危险分层,而直接采用生活方式控制及药物治疗。

  尽管不少人诟病ACC/AHA2017版指南太过激进,但是,2018年欧洲心脏病学会(ESC)高血压指南针对中低危高血压患者的药物治疗,也做了相应的调整:

  在上一版指南中,中低危患者的药物治疗仅作为IIa推荐,仅在长期的生活方式调整后血压仍不能达标的患者中考虑应用;

  但在新版指南中,中低危患者的药物治疗推荐等级已调整为I类(证据等级A),对于生活方式不能达到目标值的中低危患者,均应及时采用药物治疗。

  那么,这是一项颠覆指南的研究吗?

  03

  这个研究结论的意义呢?

  ESC2018指南的推荐主要依据于2016年发表的HOPE-3研究。

  HOPE-3研究是一项随机对照试验,入选了既往无心脑血管疾病,但伴有1~2项ASCVD危险因素的高血压患者,其平均血压基线为138.1/81.9mmHg,治疗组采用血管紧张素受体阻滞剂(ARB)类药物/利尿剂复方制剂进行降压,对照组服用安慰剂。

  5.6年后的随访结果显示,两组患者终点事件未见统计学差异,然而在收缩压高于143mmHg的亚组中,治疗组的事件率低于对照组。因此,该研究提示,药物治疗能够改善基础收缩压值大于143mmHg的中低危患者的预后。

  从研究人群来看,本研究与HOPE-3略有差异,HOPE-3入选了中低危人群,而本研究入选人员的基础心血管风险更低(几乎排除了所有高血压靶器官损害的患者),因此,该研究对于低危人群的代表性较HOPE-3更好;

  从干预方式来看,HOPE-3仅应用了ARB/利尿剂复方制剂作为药物治疗手段,本研究几乎囊括了所有的降压药物方案,对降压药的概括性更好;

  从研究类型来看,本研究作为一项回顾性分析,虽然对研究质量把控方面存在固有缺陷,但更能反映真实人群的特点。

  因此,本研究能够对指南提供更细化的补充,并不是对指南的颠覆。

  小 结

  在循证医学时代,我们的临床决策处处参考临床研究,以求为患者提供最佳的治疗方案,这固然是循证医学的优势。然而,奉随机对照试验、临床指南为圭臬也是不切实际的。

  对于不同患者,其需要的药物种类、药物剂量存在很大的差异,严格执行同一套治疗策略并不能为每一位患者带来最好的结局,以循证医学为基础的个体化治疗才能做出最优的临床决策。

  对于低危患者,除了考虑其基础血压、危险因素,还应结合其生活方式改善的依从性、血压进一步升高的风险以及其他临床合并症进行最终的治疗选择。

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