轻度高血压，吃降压药弊大于利！

　　文｜武德崴

　　来源｜医学界心血管频道

　　从本科时代起，我们就一直在背诵高血压的危险分层。

　　危险分层的重要性在于评估高血压患者对药物治疗的需求及其预后。各国对危险分层的估测有不同的手段，相较之下，我国的高血压危险分层更简易实用。

　　不论分层方法如何变换，其基本思想是一致的，即基础血压越高，既往存在越多的心血管疾病或相关危险因素，其危险程度越高。对于高危患者，其降压治疗的必要性早已得到共识。

　　那么，低危患者是否有必要吃降压药呢？

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　　吃药无用，还会增加其他风险？

　　恰巧，近期《美国医学会内科杂志（JAMA Internal Medicine）》上刊登了一项回顾性研究，对低危高血压患者是否需要药物治疗进行了探讨。

　　■ 研究设计：该研究选取1998~2015年英国临床研究数据库中的高血压患者，既往无心脑血管疾病史，且排除左室肥厚、糖尿病、慢性肾病及早发心血管疾病家族史，血压波动于140~159/90~99mmHg。

　　研究者根据入选前12个月内是否接受降压药物治疗，将参与者分为暴露组（19143例）和对照组（19143例），主要终点为全因死亡。

　　■ 研究结果：随访时5.8年后，共1641例患者死亡，但两组的死亡人数无统计学差异（4.08% vs 4.49%；HR=1.02;；95% CI：0.88-1.17；P = 0.81）。

　　但是，与对照组相比，暴露组其他疾病的发生率显著增加：

　　低血压发生风险增加69%(HR=1.69；95% CI：1.30-2.20）；

　　晕厥的发生风险增加28%(HR=1.28；95% CI：1.10-1.50）；

　　电解质紊乱发生风险增加72%(HR=1.72；95% CI：1.12-2.65）；

　　急性肾损伤的发生率增加37%(HR=1.37；95% CI：1.00-1.88）。

　　因此，研究者认为，药物治疗并不能改善低危高血压患者的预后，反倒增加了不良事件的发生率。

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　　竟然和指南唱起了反调！

　　这项研究与刚刚公布的2017年美国心脏病学学会/美国心脏协会（ACC/AHA）高血压指南结论截然相反。

　　ACC/AHA高血压指南将140~159/90~99 mmHg定义为2期高血压，对于这类患者，该指南并不建议进行危险分层，而直接采用生活方式控制及药物治疗。

　　尽管不少人诟病ACC/AHA2017版指南太过激进，但是，2018年欧洲心脏病学会（ESC）高血压指南针对中低危高血压患者的药物治疗，也做了相应的调整：

　　在上一版指南中，中低危患者的药物治疗仅作为IIa推荐，仅在长期的生活方式调整后血压仍不能达标的患者中考虑应用；

　　但在新版指南中，中低危患者的药物治疗推荐等级已调整为I类（证据等级A），对于生活方式不能达到目标值的中低危患者，均应及时采用药物治疗。

　　那么，这是一项颠覆指南的研究吗？

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　　这个研究结论的意义呢？

　　ESC2018指南的推荐主要依据于2016年发表的HOPE-3研究。

　　HOPE-3研究是一项随机对照试验，入选了既往无心脑血管疾病，但伴有1~2项ASCVD危险因素的高血压患者，其平均血压基线为138.1/81.9mmHg，治疗组采用血管紧张素受体阻滞剂（ARB）类药物/利尿剂复方制剂进行降压，对照组服用安慰剂。

　　5.6年后的随访结果显示，两组患者终点事件未见统计学差异，然而在收缩压高于143mmHg的亚组中，治疗组的事件率低于对照组。因此，该研究提示，药物治疗能够改善基础收缩压值大于143mmHg的中低危患者的预后。

　　从研究人群来看，本研究与HOPE-3略有差异，HOPE-3入选了中低危人群，而本研究入选人员的基础心血管风险更低（几乎排除了所有高血压靶器官损害的患者），因此，该研究对于低危人群的代表性较HOPE-3更好；

　　从干预方式来看，HOPE-3仅应用了ARB/利尿剂复方制剂作为药物治疗手段，本研究几乎囊括了所有的降压药物方案，对降压药的概括性更好；

　　从研究类型来看，本研究作为一项回顾性分析，虽然对研究质量把控方面存在固有缺陷，但更能反映真实人群的特点。

　　因此，本研究能够对指南提供更细化的补充，并不是对指南的颠覆。

　　小 结

　　在循证医学时代，我们的临床决策处处参考临床研究，以求为患者提供最佳的治疗方案，这固然是循证医学的优势。然而，奉随机对照试验、临床指南为圭臬也是不切实际的。

　　对于不同患者，其需要的药物种类、药物剂量存在很大的差异，严格执行同一套治疗策略并不能为每一位患者带来最好的结局，以循证医学为基础的个体化治疗才能做出最优的临床决策。

　　对于低危患者，除了考虑其基础血压、危险因素，还应结合其生活方式改善的依从性、血压进一步升高的风险以及其他临床合并症进行最终的治疗选择。

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