张军教授：冠心病患者宫腹腔镜围术期抗栓管理经验体会

　　作者：张军

　　单位：首都医科大学附属北京安贞医院

　　来源：妇产科在线

　　目前，在临床工作中，高龄、应用抗栓药物和冠心病等女性患者较前明显增多。对于这类需要妇科手术的女性患者，其围手术期的抗栓管理是否正确？围术期需要注意哪些问题？应该如何管理？首都医科大学附属北京安贞医院妇产科、心血管重症妇产医学中心的张军教授，在本文中分享了个人对冠心病患者的围术期抗栓治疗管理的经验体会。

　　一、概述

　　抗栓治疗包括抗血小板治疗和抗凝治疗两种类型，其临床处理不同。抗栓治疗患者围术期需要重点考虑以下问题：抗栓原发病、原有抗栓方案、合并用药、手术出血风险、病人本身的基因多态性以及围术期的风险预案等。

　　血栓分为动脉系统血栓、静脉系统血栓和心腔内血栓三种类型，其中动脉系统血栓以抗血小板治疗为主，静脉系统血栓以抗凝治疗为主。按血栓的类型，抗栓治疗分为抗血小板治疗、抗凝治疗、抗凝合并抗血小板治疗三种类型，本文主要解析抗血小板治疗，分为单抗（阿司匹林）和双抗（阿司匹林联合氯吡格雷）两方面。

　　二、抗栓治疗

　　哪些患者需要抗栓治疗呢？最常见的是冠状动脉疾病，主要包括急性及先前的心肌梗死、不稳定性心绞痛和心衰、支架植入术后三种情况，此外还有心脏机械瓣膜置换术后、脑卒中、外周血管疾病（间歇性跛行、VET）、栓塞高危（房颤、糖尿病等）、肺栓塞等。

　　·冠心病和ASC的抗栓治疗

　　冠心病的抗栓治疗相关指南较多，作为妇科医生如若对冠心病患者实施手术治疗，必须先了解原发病的特点及治疗。如急性ST段抬高型心梗的抗栓治疗十分必要，急性ST段抬高型心肌梗死的诊断和治疗指南（2015.中国）规定包括抗血小板和抗凝治疗，连续治疗时间不小于12个月。若在抗栓治疗不足12个月进行手术治疗而停用抗栓药物，患者再发冠状动脉血栓风险高。研究表明ASC（急性冠脉综合征）双联抗血小板治疗最少30天，但30天时停药并发症发生风险增加，因此建议治疗时间为12个月，甚至更长，也推荐终身服用阿司匹林。

　　·PCI术后的抗栓治疗

　　冠心病PCI术后患者，在妇科腹腔镜手术的围术期，需要关注以下抗栓问题：PCI术后抗血小板治疗最佳时限；抗血小板药物对外科手术的影响；PCI术后非心脏手术的血栓及出血风险评估；PCI后非心脏手术的治疗策略；围手术期抗血小板的使用原则和调整。

　　此外，临床医生在关注支架病人的手术史时，还要关注其支架类型，有药物洗脱支架（DES）和裸支架（BMS）两种类型，两者之间存在风险差异。

　　研究还提示早期停用抗血小板药物是支架血栓最强的独立预测因子，因此随便停用抗血小板药物是不可取的。而2014 ESC血运重建指南和2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南均推荐——行PCI的患者无论STEMI（ST段抬高型心肌梗死）和NSTE-ACS（非ST段抬高型急性冠脉综合征），双联抗血小板治疗建议持续12个月。因此，PCI术后一年内最好不要停用双联抗血小板治疗。

　　从阿司匹林的作用方面进行荟萃分析，作为冠心病的二级预防，中断阿司匹林治疗后，心脏并发症发生率增加3倍。这种风险在支架置入患者中甚至更高，即使PCI术后超过一年，中断阿司匹林仍伴随高风险，并可能导致支架血栓形成，有数据显示，在所有ACS患者中，中断阿司匹林者占5%。

　　有关PCI治疗ACS患者的双抗治疗疗程推荐，无论是NSTE-ACS患者还是STEMI患者，若无禁忌症（如出血风险），均推荐在阿司匹林的基础上给予P2Y12抑制剂（普拉格雷、替格瑞洛、氯吡格雷），且维持12个月以上（IA级推荐）。

　　总之，冠心病患者不能随便停用抗血小板治疗药物，心脏PCI术后1-6个月（裸支架1个月，药物洗脱支架6个月）双联抗血小板药物不能停用，并推荐这类患者终身应用抗血小板治疗。

　　三、抗栓治疗者非心脏手术围手术期风险

　　·服用抗栓药物的患者围手术期间的用药是矛盾的选择

　　有些手术如骨科手术、神经外科手术、泌尿外科手术、心外科手术、口腔科/皮肤科/眼科手术、腹部外科手术等手术本手就具有较高的出血风险，其中，颅内手术和前列腺手术的出血风险相对较高，这些主要以外科手术为主，较少有妇科手术的相关循证医学资料。而服用抗栓药物的患者行非心脏手术时如停用抗栓药物，则血栓风险增加，主要原因为手术创伤促栓因子释放和早期支架表面为内皮化，但若继续应用抗血栓药物将增加手术出血风险。因此，对于这类患者既要充分评估手术本身的出血风险，还要评估抗栓治疗对手术的影响。

　　·抗血小板药物对围手术期出血风险的影响

　　综合多篇文献报道发现：①围术期单独使用小剂量阿司匹林出血风险平均增加2.5%-20%，而双联抗血小板增加30%-50%，但与出血相关的病残率或死亡率并无增加，除颅内外科手术或前列腺切除术。②支架内血栓形成的平均死亡率20%-45%，实施急诊PCI手术的风险远高于手术中出血或输红细胞的风险。③冠状动脉搭桥术中（CABG）使用阿司匹林组和安慰剂组在术后纵隔引流量、再手术率以及输血量等方面无明显差异。④抗血小板药物的使用对于大部分外科门诊手术无影响。

　　·PCI术后非心脏手术的MACE事件风险

　　MACE事件即主要的心脏不良事件，主要指心衰、血栓形成、急性冠状动脉综合征等可引起病人死亡的严重问题。资料显示：PCI术后行非心脏手术，早期手术和中断抗血小板治疗使MACE事件增加，死亡率约30%左右；PCI术后行非心脏手术不良事件风险增加，尤其是术后30天的不良心脏事件和全因死亡率，与远期手术（>1年）相比风险明显增加；比较分析PCI术后<6周、6周-6个月、>6个月行非心脏手术发生的非心脏不良时间事件和全因死亡率，结果发现随着时间的延长，风险随之下降。因此，PCI术后早期仍然是非心脏手术的危险时期，除非病情紧急，否则尽量不要在PCI术后早期行非心脏手术。另有继续或中断抗血小板治疗的比较研究发现，继续抗血小板治疗MACE风险相对较小。苏格兰的一项研究也证实了这一点：PCI术后非心脏手术住院期间心脏不良事件增加，主要为停用抗血小板药物造成的死亡率较高。

　　·如何进行PCI术后非心脏手术血栓风险评估呢？

　　首先，要知道支架的类型，如果为裸支架，在植入时间<6周者属于高危患者，尽量不要选择择期的非心脏手术，如果植入时间≥6周或des植入时间≥1年，此时应评估血栓高危因素，如风险较低，可停药手术，如风险较高，仍然属于高危人群，要考虑带药手术，此为pci后非心脏手术血栓和出血风险评估流程，因此，关于患者是否停用阿司匹林的问题需要个体化评估。< p="">

　　对于，PCI术后非心脏手术血栓高风险患者，要注意其心脏因素，如冠状动脉的解剖、支架的形状、长度、多少等，还要注意其PCI指征和病人相关因素，如患者有糖尿病、肾功能损害、高龄、LVEF低等，提示患者高风险。此外，还要评估是否为高出血风险手术，如骨外科手术和神经外科手术被认为出血风险较高。

　　高出血风险手术在手术过程中也存在高血栓风险。以下为其他科室总结的“出血和血栓形成风险”表，刊登于2011年《中华临床医师杂志》中，对妇科手术有一定的指导作用。

　　临床认为，妇科宫腹腔镜手术为低出血风险手术，但术前仍要进行相关评估。病人相关因素评估包括：高龄、女性、慢性肾功能不全、贫血、低体重、既往卒中、糖尿病史、高血压病史等；宫腔镜手术因素评估内容：检查、二代EA、电切等；腹腔镜手术因素评估：附件切除、子宫切除、广泛子宫切除、淋巴清扫、盆腹腔粘连等。

　　四、抗栓治疗者非心脏手术围手术期抗栓药物选择

　　·围术期抗血小板药物的使用方案

　　在围术期推荐的抗血小板药物使用方案如下：建议围术期使用短效的GPⅡb/Ⅲa阻断剂（替罗非班或依非巴特）代替氯吡格雷；近期置入DES且近期伴有支架内血栓高危因素，又需要进行紧急手术者，需用替罗非班替代治疗，可以安全临时停用氯吡格雷而不增加出血率；GPⅡb/Ⅲa阻断剂替代治疗主要用于：①患者未完成双联抗血小板治疗疗程；②患者心血管并变复杂，或伴发疾病可能灾难性增加支架内血栓形成的风险。

　　·如何选择抗栓患者围术期治疗方案？

　　以阿司匹林为例，需要分一级预防和二级预防，需要评估其是否为封闭空间手术，如为一级预防，术前停药7天，如为二级预防、手术部位为封闭空间者，术前停药7天，如为二级预防、非封闭空间手术，围术期可不停药。

　　如为双抗治疗，可根据下面的流程图，进行围术期管理。

　　·指南推荐（ACCP）

　　·有中高危心脏事件、正在服用ASA但需行非心脏手术患者，建议手术前后继续应用ASA（2C），心脏事件低危的患者，建议术前停用ASA 7-10天（2C）

　　·正在服用ASA需行心脏手术患者，建议手术前后继续应用ASA（2C）。应用双抗治疗者，建议继续应用ASA术前5天停用氯吡格雷/普拉格雷（2C）

　　·在BMS后6周内或DES后6个月内行手术者，建议继续使用双抗治疗（2C）

　　·如果有已知计划进行的非心脏手术，建议植入BMS

　　·非心脏手术患者围手术期心血管评估与治疗指南（2014 ACC/AHA）

　　·对于球囊扩张及BMS的患者，择期非心脏手术应分别延迟14天和30天(Ⅰ，B)

　　·置入DES的患者，择期非心脏手术最好延迟365天(Ⅰ，B)

　　·对需行非心脏手术的患者，临床医师之间对停止或继续抗血小板以及手术相对风险的共同决定是有效的(Ⅱa，C)

　　·如果DES置入后手术延迟的风险大于预期出血或支架内血栓形成的风险，择期非心脏手术可考虑延迟180天(Ⅱb，B)

　　·对于围手术期需要停止双联抗血小板的患者，金属裸支架置入30天内，药物洗脱支架置入12个月内不推荐择期非心脏手术(Ⅲ，B)

　　·对于围手术期需要停用阿司匹林的患者，不推荐球囊扩张后14天内择期非心脏手术(Ⅲ，C)

　　·对于DES或BMS后初始4-6周但需行紧急非心脏手术的患者，应继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的获益(Ⅰ，C)

　　·对于置入冠脉支架但必须停止P2Y12血小板受体阻滞剂才可以手术的患者，在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林，术后应尽快开始P2Y12血小板受体阻滞剂治疗(Ⅰ，C)

　　·在充分权衡出血和支架内血栓相对风险的基础上，围手术期抗血小板治疗应由外科医师、麻醉师、心脏病学家和患者共同决定(Ⅰ，C)

　　·经常面临的妇科临床问题以及临床体会

　　在妇科可临床工作中，经常面临如下问题：（1）发现妇科疾病同时发现冠心病，先心脏手术还是先妇科手术呢？应该是从病史、症状、超声心动图、心电图、冠脉CTA、心肌核素显像、冠脉造影等方面与心脏专家共同评估后决定。（2）心脏术后妇科手术时机的选择。（3）需妇科手术患者如何选择支架——与心脏科医生沟通。（4）心脏支架后发现妇科肿瘤。

　　通过临床总结发现：（1）应该避免严重心脏病患者血运重建前非心脏手术，治疗方法包括药物、球囊和支架；（2）需限期尽快手术者（6-12周内完成手术，如恶性肿瘤），出血体质或围术期不能继续双联抗血小板治疗者建议BMS治疗，当然，这要与心脏外科协作；（3）预计12月后需外科手术者可以行DES治疗；（4）心脏支架术后行双抗治疗，建议推迟手术至BMS后至少6周，DES后至少6个月。

　　五、总结

　　双联抗血小板治疗仍然是ACS和PCI术后的常规治疗方案。双联抗血小板治疗者，非心脏手术的出血发生率增加，但未增加病残率和死亡率。过早停用抗血小板药物所引发的血栓风险更加有害，应该谨慎评估血栓和出血风险，依据指南和临床特点制定个体化治疗方案。

　　冠心病及高危患者术前应多学科会诊，门诊完善各种检查并评估，心脏血运重建是建议的。宫腔镜手术不停药，PCI术后可以手术。腹腔镜非恶性肿瘤手术，在BMS后6个月、DES后12个月后手术，术前行冠脉CTA检查评估，如为恶性肿瘤需要限期或急诊手术者，需充分评估、并与家属沟通，PCI术后6周后手术。

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