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孙宁玲教授:一文学会处理3种特殊人群的高血压!

2018-09-27 00:22:53医学界
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核心提示:  降压目标不能一刀切,合并症不同,目标值也不同!


  讲课专家|北京大学人民医院孙宁玲教授

  记者|玉酱

  来源|医学界心血管频道


  说起高血压的管理,大家都听说过130/80mmHg这个降压目标。但在一些特殊人群(即伴随各种并发症者)中,降压目标及用药方式是不尽相同的。北京大学人民医院孙宁玲教授在大会上为大家介绍了3类特殊人群的高血压处理方法。


  高血压伴脑卒中

  这类患者分为3种类型,即稳定性卒中、急性出血性卒中和急性缺血性卒中。

  Key Points

  稳定性卒中  启动治疗血压:≥140/90mmHg  目标血压:<140/90mmHg

  急性出血性卒中  启动治疗血压:收缩压≥220mmHg  参考目标血压:160/90mmHg

  急性缺血性卒中  启动治疗血压:收缩压≥200 mmHg 目标血压:<180/110mmHg


  稳定性卒中

  血压≥140/90mmHg即应启动降压治疗,病情稳定患者的目标血压为<140/90mmHg。(IIa B)

  系统评价结果表明,抗高血压药物治疗能使卒中复发风险显著降低22%。

  颅内大动脉粥样硬化性狭窄(单侧狭窄达70%)导致的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者(TIA),推荐血压降至<140/90mmHg,但不宜降压过快,应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血流动力学的影响。

  同时,降压药物种类、剂量的选择及降压目标值应个体化,综合考虑药物、脑卒中特点和患者这3方面因素。


  急性出血性卒中

  收缩压≥220mmHg时启动静脉药物降压治疗,参考目标血压为<160/90mmHg。(IIa B)

  应先评估患者血压,分析血压升高的原因,再根据其血压情况决定是否进行降压治疗。早期慎重降压是安全的。

  患者收缩压≥220mmHg,应积极使用静脉降压药物降低血压

  患者收缩压≥180mmHg,可使用静脉降压药物控制血压,160/90mmHg可作为参考的降压目标值。

  在降压治疗期间应严密观察血压变化,每隔5~15分钟进行一次血压监测,以避免血压下降过快。


  急性缺血性卒中

  对于准备溶栓的患者,参考目标血压为<180/110mmHg。

  缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理,需先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐颅内压升高等情况。

  血压继续升高,收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者,可予降压治疗。

  选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物,避免使用会引起血压急剧下降的药物,特别是某些口服降压药。


  高血压伴冠心病

  降压目标

  冠心病在高血压患者中也不罕见。对于这类患者,推荐的降压目标是<140/90mmHg(I A);如果能耐受,建议降至<130/80mmHg(IIa B)。降压过程中,需注意舒张压不得低于60mmHg(IIb C);高龄、存在严重冠脉狭窄者,血压不宜过低!

  这里提到的目标血压都是有大量循证医学证据支撑的。既往众多大型研究证实,冠心病患者严格控制血压可显著降低终点事件的发生率。


  高血压伴冠心病患者的药物选择上,根据冠心病类型不同分为3种情况:

  稳定性心绞痛

  降压药物首选β受体阻滞剂(BRB)或钙离子通道拮抗剂(CCB)(IA),这些药物有助于降低心肌耗氧量。若应用这两种药物后血压仍未达标,可使用RAS拮抗剂(RASi,包括ACEI和ARB)及利尿剂。


  非ST段抬高性心绞痛

  首选药物依然是BRB和CCB,未达标者可应用RASi及利尿剂。但需注意:冠脉痉挛者不得大剂量应用BRB。


  ST段抬高的急性冠脉综合征(ACS)

  这一类型患者用药较为特殊,首选为BRB及RASi,未达标者再用CCB和利尿剂。


  高血压伴心力衰竭

  心衰与高血压像是一对狼狈为奸的狐朋狗友,常结伴出现。据统计,中国心衰患者合并高血压的比例为54.6%,而高血压患者中心衰的发生率为28.9%,与脑卒中相当(30.0%)。长期、持续的高血压最终导致的心衰可分为射血分数保留的心衰(HFpEF)和射血分数降低的心衰(HFrEF)。

  对高血压伴心衰患者进行降压治疗,特别是强化降压,会带来显著的获益。根据SPRINT研究,与标准降压治疗(舒张压<140mmHg)相比,强化降压治疗(收缩压<120mmHg)可使高血压患者心衰发生率显著降低38%,心血管死亡显著降低43%。


  降压目标

  目前推荐高血压伴心衰患者将血压降至<130/80mmHg(I C)作为目标,但这一目标尚缺乏RCT证据支持。

  对于高血压伴左心室肥厚的患者,推荐血压降至<140/90mmHg;如能耐受,则降至<130/80mmHg更佳,有利于心衰的预防。

  药物选择上分为以下3种情况:

  高血压合并慢性HFrEF

  首先推荐的是ACEI类(若不能耐受可换为ARB类)、BRB和醛固酮拮抗剂的三联治疗,大部分患者可从中获益。三联治疗依然控压效果不佳的患者,多数还需加用袢利尿剂。若血压依然不理想,推荐加用CCB,如氨氯地平或非洛地平。

  高血压合并慢性HFpEF

  推荐使用RASi+BRB+醛固酮拮抗剂。若血压不达标,加用CCB(氨氯地平或非洛地平)及利尿剂。不推荐使用α受体阻滞剂、中枢神经节阻断剂。非二氢吡啶类CCB应用安全。

  高血压合并急性左心衰

  这类患者需积极降压,使血压在24~48h内逐渐下降。建议静脉应用袢利尿剂和血管扩张剂(硝酸甘油、硝普钠或乌拉地尔)。最初1h,平均动脉压降低幅度应小于治疗前水平的25%;2~6h降至160/110~100mmHg;24~48h降至正常。需强调,降压速度不能过快。

  分门别类、个体化用药,方能使患者控压理想、最大获益。

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