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胸痛+ST段抬高,不是心梗还能是啥?

2018-09-17 00:24:46医学界
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核心提示:掌握ST段抬高的鉴别诊断是非常重要的!

作者:小小鸟

来源:医学界心血管频道


  急诊遇胸痛患者

  — Chest pain —

  这天,急诊科来了一个患者:男,29岁,主诉1小时前出现胸痛、右背部放射痛,伴有出汗、心慌。既往病史:阑尾炎术后20年、抽烟史10年(每日20支)。

  处理这类患者对于有经验的急诊医生来说并不困难,胸痛风险有高有低,高风险的胸痛一般先考虑4大危重病:急性冠脉综合征主动脉夹层肺栓塞气胸这四类胸痛病情重、预后差,需要高度重视。如果排除这4类,那么胸痛风险一般来说不是很高。

  接诊医师了解病史后,迅速指示:心电监护,心电图检查,急查血常规、生化、心梗三项、D-二聚体。

  心电监护提示生命体征暂时平稳;

  查体也没有发现明显异常;

  心电图示:窦性心律,心率94次/分,I 、II 、III 、avF导联ST段抬高0.1 mv。

  化验结果汇报急查心梗三项(CK-MB、肌红蛋白、超敏肌钙蛋白)未见异常,其余结果也没有明显异常。

  初步诊断:胸痛待查,心肌梗死


真的是心梗么?有啥依据?

  通常认为缺血性胸痛、心电图有ST段抬高、心肌损伤标志物升高,其中3选2的阳性表现,就可以诊断ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。这个病人,符合2条STEMI表现:胸痛+心电图(I、 II、 III avF导联)ST段抬高0.1mv,况且有吸烟这个冠心病危险因素,所以,该患者基本确诊为STEMI!

  有人会说,29岁,太年轻了吧。没错,心肌梗死的高发人群是老年人,但并不代表年轻人就一定不会得,现在30几岁心肌梗死的病人并不少见,与现代人生活压力大、过度劳累、嗜烟酒等有关。所以,年龄,并不是有力的排除依据。

  还有人问,心梗三项阴性不支持心肌梗死,前面已提及3选2,由于心肌损伤标志物升高是有时间的,现在认为最早能被检测到的是肌红蛋白,一般是1-3小时开始升高,12小时达到高峰,24-48小时恢复正常。这个病人出现症状1小时,肌红蛋白有可能还没有开始升高,所以心梗三项阴性也是合理的。


然而,造影结果却不支持……

  STEMI病人,发病1小时,尚在时间窗内,最有效的救治手段是马上进行血运重建,恢复冠脉血流,挽救濒死心肌。血运重建的方式有三种:静脉溶栓,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、冠状动脉旁路移植术(CABG)。一般有条件的医院都会先行PCI。

  我们医院是有急诊PCI团队的,故此,向病人说明病情并签署手术同意书后立即推往导管室,本来以为这则病例的特殊之处是患者过于年轻,但没想到造影结果确也让人意:冠脉没有阻塞,只有前降支近段有20%的轻度狭窄。

  什么情况,难道是冠脉痉挛?不对,冠脉痉挛一般一过性,痉挛解除后心电图ST段一般就会恢复,这个病人ST是持续抬高的。心碎综合征?也不像,心碎综合征一般常见女性在受强烈的精神刺激后产生,该患者没有这些情况,并且左心室造影也没有见到心尖球囊样改变。

  诊断还不明确,只得把病人推回病房密切观察。


真相大白,竟是胆心综合征!

  患者精神状态还可以,胸痛较前也有缓解。过了几个小时,患者饿了,想要吃饭,结果一吃饭,出现了右上腹疼痛。后来追溯病史,患者诉胸痛之前的1个小时患者和朋友在外吃饭,吃的挺多,当时就有腹痛,后来腹痛自行缓解,就没有在就诊的时候向医生提这件事。

  这时,急诊科医师考虑:右上腹疼痛、进食后发作,会不会是消化道疾病?

  立马推到B超室,结果腹部B超提示胆囊结石,外科会诊表示可能是结石嵌顿导致的腹痛,有手术指征,可转至外科治疗。

  至此,该患者总算诊断明确:胆绞痛结石嵌顿、胆心综合征。

  what?胆心综合征?我们的医学书中已经有了N多综合征了,怎么又来一个,既来之,则安之嘛。

  胆心综合征的机制并不明确,所以我们只需要记住基本概念即可,胆心综合征是指由胆道疾病(急慢性胆囊炎、胆结石)引起的酷似冠心病症状为主要表现的胆道疾病并发症,其心脏症状的严重程度与胆道疾病病情呈正相关,心脏并无器质性病变,该病易误诊为冠心病或心肌炎。

  病人后行外科手术治疗,病情好转后出院。这个病例,使我认识到掌握ST段抬高的鉴别诊断是很重要的。(ST段抬高除了心肌梗死、胆心综合征,还需要考虑变异性心绞痛、室壁瘤、急性心包炎、心肌肥大、Brugada综合征、早复极综合征,高钾血症肺栓塞等等……)想要掌握这些疾病的异同点,还需要我们在理论、临床上多下功夫,不是一朝一夕就能练出火眼睛睛的。医学路漫漫,让我们一起前行,共同进步。

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