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不考虑年龄降血压,就是耍流氓!

2018-07-26医学界
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核心提示:美国高血压指南真是一波未平,一波又起,又遭怼了!

  2017年11月13日,由美国心脏病学学会/美国心脏协会(ACC/AHA )等多个学术机构制定的《2017美国成人高血压预防、检测、评估和管理指南》正式颁布后,像闷雷一样炸响了大江南北,同仁们都高呼,一夜之间成了高血压患者,表示不能接受。

  随即国内专家、大腕均纷纷表示,高血压定为130/80 mmHg以上不适合中国人,应该制定具有中国特色的高血压标准。紧接着,中国高血压专家共识横空出世,仍然把高血压定为140/90 mmHg以上。  

  然而,美国高血压指南一波未平,一波又起,屡屡被自家人怼。

  先是美国家庭医师协会(AAFP)宣布,不认可AHA/ACC和其他9个组织新近公布的高血压指南,认为该指南有方法学问题和利益冲突。

  近期,《Circulation》发文再次发文对其大打出手。文章作者Messerli等认为,2017年AHA/ACC指南不考虑年龄差异,建议将所有高血压患者的血压降低至<130/80 mmHg是荒谬的;而美国内科医师学会(ACP)/AAFP高血压指南,将年龄>60岁的患者的血压水平降至<150/90 mmHg也同样荒谬。

  总之就是“不考虑年龄降血压,就是耍流氓”。

  在美国高血压指南公布之初,笔者就写了相关的文章,对美国高血压指南大部分内容是表示支持的。今天再次提及此事,主要是对《Circulation》近期所发的文章持有一些不同观点,所以和同道们共同探讨一下。

  130/80mmHg,为何遭到反对?

  在探讨《Circulation》文章之前,首先谈一下大家反对美国高血压指南将高血压定为130/80 mmHg的原因:

  原因一:地域不同,欧洲人和中国人人种、环境、饮食习惯都不同指南也不应相同。

  原因二:将高血压定义为130/80mmHg以上,中国纳入高血压的人群数量惊人。我国是世界上的发展中国家,卫生资源总量不足,地域分布也不均衡,如果盲目效仿美国指南,有限的卫生资源将捉襟见肘。因此,我们必须把钱花在刀刃上,用有限的投入获取较大的健康效益(人民日报),其主要意思就是医疗投入增加,我们恐怕难承担。

  实际上,笔者是不赞同上述观点的,理由如下:

  理由一:地域不同、人种不同、饮食习惯不同就一定不能将血压定为130/80 mmHg?那么,大家教科书中以及中国专家共识中定义高血压140/90 mmHg又出自哪里呢?

  理由二:高血压定义为130/80 mmHg会增加医疗投入?但笔者认为恰恰相反,高血压定义值降低,势必会让更多的人重视自己的血压,及早控制,高血压长期并发症会减少,医疗投入也会相应减少。而且也不是说血压高于130/80 mmHg就需要药物治疗,而是让大家重视血压,通过改善不良生活方式来控制血压。

  这篇文章怎么“怼”的?有啥依据?

  再谈今天的主角,近期发表在《Circulation》的文章“Age, Blood Pressure Targets, and Guidelines Rift Between Those Who Preach, Those Who Teach, and Those Who Treat?”是如何挑战美国指南的,归纳作者有以下三个观点:

  观点一:最近的指南在诊断高血压和确定高血压靶目标时,都忽视了年龄差异。

  观点二:虽然SHEP、Syst-Eur、HYVET和SPRINT等研究都发现,老年高血压患者降压治疗有益处,但Lewington等的一项研究发现,但随着年龄增加,血压与心血管危险的相关性呈下降趋势。

  观点三:年龄在40-49岁时,收缩压降低20 mmHg,心血管死亡风险下降超过2倍;而年龄在80-89岁之间时,收缩压降低20 mmHg,卒中和缺血性心脏病仅下降33%,其他血管死亡下降30%。与30-39岁的人相比,80多岁的老人已经长时间暴露于高血压的之下,靶器官和血管的病理改变不太容易逆转,尽管血压可以降低甚至降到正常,而心血管事件风险下降的百分率明显减少。

  对于上述观点谈一下笔者自己的看法:

  首先,在观点一中作者认为美国高血压指南忽视了年龄差异,但笔者认为恰恰相反。美国高血压指南制定是基于多个不同年龄层的临床试验:包括首个数据证实降压治疗可延长寿命SHEP试验,受试者平均年龄72岁;SPRINT试验,有25%受试者年龄>75岁;还有HYVET试验等,均提示强化降压对降低老年人心脑血管事件有明显益处。因此,指南是考虑了年龄特别是老年人这个因素的。

  在观点二、观点三中作者认为年龄增加,血压与心血管危险相关性呈下降趋势。所以认为中年降压获益程度与老年获益程度明显有差别,老年人特别是80岁以上的强化降压获益比中年人明显减少。笔者认为,这些观点不能作为否定老年人应该强化降压获得益处的依据。

  老年人长期高血压,很多人有靶器官损害,或者身体情况更复杂,影响心血管疾病的危险因素更多,虽然强化降压不如中年人获益更大,但是很可能由于致病因素比年轻人更多并非单一高血压,而且众多实验结果也证实降压可以明显降低老年人心血管事件发生,且未发现严重害处。

  拋开高血压这个致病因素,与中年人相比,老年人的年龄就是心血管疾病的独立危险因素。所以在不同年龄下,不考虑其他致病因素的前提,单纯用控制血压来比较二者获益程度,从而否定老年人强化降血压的益处是不谨慎的。

  举个例子:一个穷国家用了一种方法在GDP比较低的时候经过一年的努力GDP翻倍了,您认为这种方法对该国经济在增长有明显效果。

  而相同的方法,用在了一个本身GDP很高的富有国家,经过一年的努力,GDP增长了70%,没有翻倍,所以您就认为这种方法在富国是没有效的。

  毫无疑问,这种理解是有偏差的。

  当然我们不能否定部分老年人血压将至130/80 mmHg有困难,且强化降压后会导致脑灌注不足等其他不良反应。但,指南是基于众多临床实验结果来制定,且仅仅是提供一个个基础标准,仍需根据实际情况个体化去考虑不同老年人降压标准。

  此外,据统计中国目前国民平均寿命79岁。如果走中国特色就应该考虑美国高血压指南的标准,因为该指南的参考实验大多为70-79岁之间的人群。而不看中国这个现实,大谈80岁以上患者如何如何受益、如何如何风险,笔者觉得不是走中国特色,而是空想社会主义。

  总之,个人观点:

  将高血压定义为130/80 mmHg,有益于早期发现高血压异常情况,避免并发症发生。

  降低高血压定义值,长远看会降低医疗投入。

  美国高血压指南充分考虑了年龄这个因素,老年人可以以该指南为基础,制定个体化的降压策略,而不是一味的不赞同。

  要走中国特色,首先需要考虑中国老年人生存的国情,也期望中国有高质量大规模的临床试验来支持自己的中国特色。

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