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堵住心脏的“洞”避免中风

2018-03-24医学界
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核心提示:最新公布的DEFENSE-PFO研究显示,接受封堵治疗相对单纯药物治疗具有更好的临床结局。但笔者提醒大家应理性、全面地看待研究结果。

  DEFENSE-PFO研究显示,对于已发生隐源性脑卒中的高危卵圆孔未闭(PFO)患者,接受封堵治疗相对单纯药物治疗,随访2年时具有更好的临床结局。即介入卵圆孔封堵术这一医疗手段,用于高危卵圆孔未闭患者,其二级预防脑卒中是有临床获益的。

  1 关于卵圆孔未闭

  卵圆孔,胎儿期的循环系统正常存在,出生后如果没有闭合,就会在房间隔上残留一个小孔,此即卵圆孔未闭。据尸体解剖研究,未达解剖闭合的卵圆孔在成人中其中相当普遍,有报道称可高达20%。

  关于卵圆孔未闭,心脏科常接到兄弟科室的会诊邀请。目前国内各医院实际存在几种处置情况:

  认为卵圆孔未闭无显著血流动力学意义,而预防隐源性脑卒中再发而行卵圆孔封堵的临床获益尚存在诸多争议,故一律不建议封堵;

  如果患者有隐源性脑卒中、偏头痛史(其实这2个诊断都存在很大的模糊空间),则建议行封堵治疗;

  只要患方有意愿,当然这个意愿也可能是医生没有合理告知而产生的,毕竟对于患方,他们只要知道患者心脏里有个洞就够吓人了,就建议封堵治疗,甚至有对幼儿行卵圆孔封堵治疗的。

  2 那么,卵圆孔未闭到底有哪些可能危害?

  通常认为,静脉系统更容易形成血栓,血栓脱落后可以造成肺栓塞。但如果存在心内(比如卵圆孔未闭、房间隔缺损),或者心外(比如肺动静脉瘘)的左右心系统之间的交通,血栓从右心系统进入左心系统,则可以造成体循环栓塞,此即反常栓塞。

  未闭卵圆孔,在咳嗽、排便时,右心房压力一过性升高,是可以造成经过卵圆孔的右向左分流的。

  因为脑部要占体循环血量的15%左右,而且栓塞后常造成显著表现。在脑栓塞的病人中,有一部分难以用其他因素解释的患者,则被定义为隐源性脑卒中。如果隐源性脑卒中的患者合并有卵圆孔未闭,则推测其脑卒中可能是与卵圆孔未闭相关的反常栓塞导致的。卵圆孔未闭的其他可能危害包括与偏头痛、减压病等医疗情况的相关性。

  可能造成反常栓塞是目前认为的卵圆孔未闭最主要的危害。基于此,很早即有学者提出,对于发生过隐源性脑卒中的患者,采用介入手段封堵卵圆孔是可能存在临床获益的。

  但这个推测,一直得不到临床试验的证实。

  3 封堵卵圆孔是否可行?

  2015年RESPECT研究初步印证,封堵卵圆孔优于药物治疗的结论。鉴于卵圆孔未闭的普遍性,推测既往多项临床试验未显示封堵卵圆孔具有临床获益的原因是,没有准确识别高危患者,即那些隐源性脑卒中更可能是因为卵圆孔未闭引起的患者。

  故DEFENSE-PFO研究定义的高危卵患者的卵圆孔未闭的经食道心超特征为以下3项至少符合1项:①合并房间隔膨出瘤;②房间隔运动幅度大,房间隔突入一侧心房摆动幅度≥10 mm;③卵圆孔大小,原发隔与继发隔最大分离距离≥2 mm。

  该随机对照研究,共纳入120例患者,平均年龄51.8岁。3项高危因素在两组中分布无差异。封堵组的介入操作均成功,出现3例操作相关并发症,分别为房颤心包积液、穿刺点假性动脉瘤各1例。随访2年,封堵组无严重临床事件发生;药物治疗组,6例脑卒中事件,包括5例缺血性脑卒中,1例脑出血,两组间差异具有统计学意义。

  这项临床研究,显然会大大推动各个医院开展卵圆孔未闭封堵的热情。

  但在此,笔者提醒几点:

  卵圆孔未闭很普遍,所以见洞就堵,那绝对是过度医疗;

  评估是否隐源性脑卒中,应该要神经内科医师来判断;

  未闭的卵圆孔是否为高危,即其导致隐源性脑卒中的可能性,需要有高质量的经食道心超检查;

  卵圆孔封堵术,虽然对于训练有素的团队,其并发症率是较低的,但对于这一临床获益并不是特别大的医疗操作,控制并发症率显得尤其重要,否则必然拉平其临床获益;

  要对患方作合理告知,共同理性决策;

  医政部门要进行一定的合理监管。

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