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问医生

心梗面前抱憾终身?那是因为你不知道这些!

2018-03-12医学界
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核心提示:明天和意外,你永远不知道哪个会先来……

  有一篇文章,伴随着2018年的第一场春雨,润物细无声般感染了朋友圈,就是它:  

  图1:文章截图,来源于网络

  在这里为了避免各种不可言说的嫌疑,界哥截去了文章的标题。但不难感受到的是,文章的感染力绝不仅仅归功于它娓娓道来的诚恳和第一人称的代入感,而是作者身为医学科普的专业人士,掌握着比人民群众更广阔的资源,却在心梗这一传说中的杀手面前一样手足无措。

  人民群众不禁扪心自问:如果同样的事情发生在我身边,我能做什么?

  问得好,界哥这就告诉你,你能做什么。

  明天会来,意外也会来

  疾病面前,人人平等。因急性心梗(AMI)而逝的名字历历在目:三甲医院心外科医生、开国元帅之子、“春雨医生”创始人、中国女排前国手、知名音乐人……很遗憾,他们都被这一杀手夺去了生命。

  正如那句“名言”说的那样:明天和意外,我们不知道谁会先来。但明天和意外,都掌握在我们自己的手中,这是因为心梗的抢救需要闯过三道关卡:患者自己、急救运送、医院救治。

  患者暂且按下不表,急救运送方面,越来越壮大的人群已经认识到首次医疗接触(FMC)这一概念在心梗抢救中至关重要的意义:再灌注治疗的提前,意味着预后的好转。当然,这需要包括医护人员、定点医院和120急救中心等全方面的配合,而我国正在逐步完善这一过程,从院前即启动抢救,尽可能缩短从FMC到球囊扩张的时间,以挽救更多患者的生命。

  时间就是心肌,时间就是生命

  中华医学会心血管病学分会2015年公布的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[1]明确指出,所有急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者应立即给予心电、血压及血氧饱和度监测,及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症,同时尽快再灌注治疗,也就是开通血管。

  虽然目前AMI行经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的比例较高,但溶栓治疗有着快速、简便的特点,在不具备PCI治疗条件的医院,或因各种原因耽搁(即首次医疗接触至PCI时间明显延迟)时,对有适应证的STEMI患者而言,溶栓治疗仍是较好的选择。

  毕竟,STEMI患者的时间就是心肌,时间就是生命。

  值得期待的是,在即将召开的第67届美国心脏病学会(ACC)上,即将有TREAT重磅研究发表,该研究主要评估的是替格瑞洛用于STEMI患者溶栓治疗的安全性。或许可以填补STEMI患者双抗治疗的一块空白,让我们拭目以待!

  抗栓药物的学问,记好了能救命!

  接下来是本文的重点,各位同学请记好考点。毕竟,医院的处理手段大多时候受限于设备,但药怎么吃,取决于自己。

  1. 常春藤“阿司匹林

  大名鼎鼎的阿司匹林是抗血小板治疗的领军人物,界哥私下里称其为“不老神药”,因为随着研究的深入,阿司匹林越来越多的功能正在被挖掘出来,有兴趣的同学可以自行度娘。

  阿司匹林有多神呢?指南建议,所有无禁忌证的STEMI患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300 mg,继以75~100 mg/d长期维持。

  2. 后起之秀P2Y12受体阻滞剂

  P2Y12受体阻滞剂包括氯吡格雷、替格瑞洛等,通过干扰血小板的活化完成使命,虽较阿司匹林年轻,但辣椒毕竟还是小的辣。

  指南建议,STEMI直接PCI、特别是置入药物洗脱支架(DES)的患者,应给予负荷剂量替格瑞洛180 mg,继以90 mg bid至少12个月,达到抗血小板治疗的目的。

  当然了,现在万事万物讲究一个合作创新,咱们也不能挑拨离间不是。

  阿司匹林和P2Y12受体阻滞剂这一老一小,在2016年的ACC与美国心脏协会(AHA)联合颁布的关于双联抗血小板治疗(DAPT,阿司匹林 & P2Y12受体阻滞剂)指南[2]中风光无限。指南推荐,支架植入术后的急性冠状动脉综合征(ACS)患者的DAPT治疗和单纯ACS患者,可用替格瑞洛代替氯吡格雷。若患者出血风险不高,且无出血并发症,DAPT的治疗持续时间推荐>12个月。

  那么,长时间P2Y12受体阻滞剂的应用,究竟可以带来哪些获益?

  直接作用于P2Y12受体、无需代谢激活的替格瑞洛,已被证实可以比氯吡格雷更显著地降低ACS患者12个月心血管死亡率,且未增加出血风险。多项权威指南I类推荐替格瑞洛用于各类ACS患者,更有力地拯救每一位患者的明天。

  3. 硝酸甘油:告辞

  至于“飞入寻常百姓家”的硝酸甘油,别误会,术业有专攻,人家不吃心梗这碗饭。

  舌下含服的硝酸甘油的确是缓解心绞痛的药物,它的作用包括扩张冠状动脉改善心肌血供、降低心脏的前负荷和后负荷等。但需要强调的是,硝酸甘油不是心梗的救命药,若应用不当反而会延误STEMI救治!

  总   结

  疗效与安全性是衡量药物作用的永恒主题,在心梗救治方面,该问题尤其重要。

  在2017 欧洲心脏病学会(ESC)STEMI管理指南[3]和冠心病DAPT指南[4]中,替格瑞洛也被作为I类推荐(A级证据)“荣登舞台”,这是因为替格瑞洛不仅可快速发挥作用、改善心肌灌注,而且不增加主要出血风险,长期治疗安全性良好。

  当然,除了医学手段外,STEMI患者的二级预防与康复治疗也尤为重要,这就需要患者的配合,携手同心,一同闯过这性命攸关的“三道关卡”。

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