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40、35、30…记住这几个数字,搞定缺血性心脏病猝死一级预防

2018-02-12医脉通
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核心提示:猝死预防中,通过危险分层识别猝死高危患者至关重要,但多数的危险分层过程都比较复杂。今天我们通过40、35、30这几个简单的数字,来梳理下缺血性心脏病患者的猝死一级预防。

  缺血性心脏病,临床常见为冠心病,与肥厚型心肌病扩张型心肌病等非缺血性心肌病一样,具有一定的猝死风险。这些患者除了要接受常规的药物治疗外,还有一项重要的内容,就是猝死预防。猝死预防可分为一级预防和二级预防,一级预防指没有发生过心脏事件者进行的猝死预防,二级预防指发生过心脏事件者进行的猝死预防。简单来说,一级预防是未雨绸缪,二级预防是亡羊补牢。猝死预防中,通过危险分层识别猝死高危患者至关重要,但多数的危险分层过程都比较复杂。今天我们通过40、35、30这几个简单的数字,来梳理下缺血性心脏病患者的猝死一级预防。

  一个指标

  先来介绍一个重要的指标——左室射血分数(Left Ventricular Ejection Fractions,LVEF),临床简称EF值,是指心脏每搏输出量占心室舒张末期容积的百分比。心室收缩时并不能将心室的血液全部射入动脉,正常成人在静息状态下,心室舒张期的容积在左心室约为130~145 ml,搏出量约为60~80 ml,即射血完毕时心室尚有一定量的残余血量。

  搏出量占心室舒张末期容积的百分比即为射血分数,一般50%以上属于正常范围,人体安静时的射血分数约为55%~65%。射血分数与心肌的收缩能力有关,心肌收缩能力越强,则每搏输出量越多,射血分数也越大。由此可见,EF实际上反映的是左室收缩能力。

  而临床发现,EF除了反应左室收缩能力外,也与猝死风险相关,EF值越低,发生恶性心律失常事件的风险越大,猝死风险越高。

  三个数字

  今天我们提到的40、35、30这几个数字,也是针对EF值而言。

  如果把缺血性心脏病患者的心脏比作一辆汽车,EF值是这辆汽车总体安全系数的客观指标。EF值正常,提示小汽车可以安全上路行驶;EF值降低,达到一定范围,则需要进一步检修,或者增加保护装置。

  具体而言,EF>40%时,只需定期对小汽车进行维护和保养,如按时服用阿司匹林、氯吡格雷、美托洛尔、他汀这些冠心病二级预防药物,无需进一步检测和维护。

  当EF值降低,≤40%时,说明小汽车功能已经出现了一定的问题,贸然上路具有一定的风险,轻者抛锚,重者车毁人亡,此时需要仔细评估确认安全后才可上路。如是否合并非持续性室速,或电生理检查能否诱发持续性室速,具备其一,需要植入ICD进行保驾护航,否则进行规范的冠心病二级预防药物治疗。

  EF值进一步降低,≤35%时,小汽车功能障碍进一步恶化,只要心功能处于NYHA II或III级,即需要植入ICD进行猝死预防,无需考虑是否合并恶性心律失常或晕厥等。

  而当EF值再次明显降低,≤30%时,说明小汽车的功能障碍已经极其严重,此时即使表面上看起来还能勉强上路运行,即使NYHA心功能分级处于I级,也需要植入ICD,避免车毁人亡的悲剧。

  如图1所示,从右至左,红黄蓝方框内,EF值逐渐降低,提示小汽车功能障碍愈发严重,植入ICD的指征也就愈发强烈,40%以上时无需植入,≤40%时需要评估非持续性室速或电生理检查,≤35%时需要心功能处于NYHA II或III级,到≤30%时即使心功能I级也需要植入ICD。

  

  图1 缺血性心肌病猝死一级预防,从右至左红黄蓝方框内依次为EF值为40%、35%、30%时的ICD指征

  两个注意事项

  除此之外,当进行缺血性心脏病猝死一级预防时,需要注意两个问题:

  (1)心功能IV级:心功能IV级的患者,接近于心源性休克,心功能极差,合并恶性心律失常的风险大,心脏收缩功能受损严重,对于这部分患者,虽然猝死风险极高,但仅对于能够进行心脏移植或心室辅助装置治疗的患者,才考虑植入ICD,否则不建议植入ICD;

  (2)对于心梗后40天内或再血管化治疗90天的患者,ICD植入需慎重,因为研究显示在此时间内植入ICD,患者死亡率增加。但EF<40%时,尤其合并非持续性室速者,积极者可进行电生理检查,如能够诱发持续性室速,建议植入ICD,否则进行规律的冠心病二级预防药物治疗,再定期随访观察;不愿意进行电生理检查者,可佩戴穿戴式除颤器,直至度过这段时间,再评估是否需要植入ICD。

  所以诸位,为了让自己的小汽车跑得更远更长久,平时就要好好保养和维护,这才是硬道理,有了问题及时处理,要不然出现严重故障,即使老司机也可能翻车呦!

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