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放疗还能治疗室速!意不意外?

2018-01-20医学界
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核心提示:除了射频消融,不久的将来可能还会有放疗“消融”,用于室速治疗。

  放疗大家都知道,是治疗肿瘤的一种常用方法,利用放射线的能量,杀伤肿瘤细胞。但是,你可知道,放疗还能治疗室速,肿瘤的治疗方法竟然用到了难治性心律失常方面,这个跨界是不是有点666。

  部分患者治疗有困难,亟待突破

  凡事皆有物质基础,心律失常也一样,对于引起心律失常的基础,我们叫做基质,针对基质的治疗,无疑是心律失常的根治方法。

  随着当前标测技术的进步,我们可以成功确定心律失常的“病根”,随着导管射频消融治疗心律失常的广泛开展,我们对很多心律失常的病根进行定向破坏,如室上速、房扑、房颤等。

  但对于部分顽固性室速患者,由于心功能障碍、病根部位、诱发及导管消融等因素的制约,而难以进行有效的消融。或者虽能进行消融,但消融破坏的程度不够,难起到有效的治疗效果,部分患者反复发作室速,植入ICD后反复放电,给患者带来了极大的痛苦。

  发作频率降低99.9%,室速治疗新希望!

  是否有一种针对顽固性室速的更为有效的杀伤方法?没有想到的是,肿瘤科常用的放射治疗给了我们肯定的答案。

  正如把大象放进冰箱需要三步,室速的消融只需要简单的两步,第一步找到室速的“病根”,第二步对“病根”进行破坏。前者通过CT、MRI以及进来发展迅猛的三维标测技术可以实现。而后者在肿瘤病人的放疗过程中应用已久。两者强强联合,促使了这个看似异想天开的技术成为现实。

  ★

  美国St. Louis华盛顿大学医学院Phillip S Cuculich医生团队将体外立体定向放射治疗“消融”顽固性室速的研究结果发表在《新英格兰医学杂志》(NEJM)上。

  研究共入组了5例患者,均植入了ICD,5例患者在接受“放疗”前,反复室速药物治疗无效,3人导管射频消融失败,2人存在导管射频消融禁忌证。“放疗”前3个月合计发作室速6577阵。放疗后的6周“空白期”内,观察到680阵室速发作。

  在6周“空白期”之后总计46个病例-月随访时间内,ICD仅记录到4阵室速发作,也就是说,室速发作频度降低了99.9%(图1)。这无疑为顽固性室速,带来了新的希望和研究方向。

  期待未来更进一步研究

  但这只是小样本的初步研究,还需大样本研究对治疗技术的完善和临床效果的进一步确认。在实施体外立体定向放射治疗的前提是通过CT、MRI、三维标测等手段对室速的“病根”进行确诊,这在研究治疗方案的示意图中也有体现(图2)。

  只有精确地标测到“病根”,才能达到定向放疗的效果,既能治疗顽固性室速,又能尽量避免不必要的损伤。尤其和其他部位的放疗不同,心脏在不停的跳动,这本身也给定向放射治疗带来了一定的挑战,标测精度不够,放疗损伤到了乳头肌、瓣膜、冠状动脉这些结构,都会带来灾难性的后果。

  研究中用到的射线剂量为25 Gy,还是比较大的,虽然研究中患者毗邻肺组织仅发生轻微放射损伤,且在观察期间均可消失,但高强度的放射剂量可能会增加患者远期肿瘤的发生率,还需要长期的大系列随访。具体实施中需要结合患者年龄、心脏情况,仔细权衡获益/风险再做决定。

  该技术操作简单,治疗时间短,如果成熟对患者大有益处,但作为心内科的我们感到了一丝的紧张,除了射频消融,还需要学习放疗“消融”,不然在不久的将来,可能跟不上学科的“发展”!

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