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用激素治疗心脏病?我不是听错了吧!

2018-01-04医脉通
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核心提示:在一些私立小诊所,激素几乎成为治疗各种疾病的“神药”。但是激素用于治疗心血管疾病,你了解吗?

  人说医生有三宝:激素,抗生素,维生素。其中的激素主要是指糖皮质激素,在临床上应用非常广泛。特别是在一些私立小诊所,激素几乎成为治疗各种疾病的“神药”。但是激素用于治疗心血管疾病,你了解吗?

  激素是由内分泌腺或内分泌细胞分泌的高效生物活性物质,在体内作为信使传递信息,对机体生理过程起调节作用。它是我们生命中的重要物质,通过调节各种组织细胞的代谢活动来影响人体的生理活动。

  临床应用最广泛的激素就是糖皮质激素,常用于治疗风湿免疫疾病、内分泌疾病、肾病和呼吸道疾病等。对于应用糖皮质激素治疗心脏病,可能大部分医生会想起某些教科书或治疗手册上指出应用地塞米松治疗严重心衰,此外,心源性休克的治疗中也曾出现应用糖皮质激素的描述。

  糖皮质激素能不能用于治疗心脏病?

  先来看看临床常用的两种药物地塞米松和甲强龙的药物说明书,明确指出糖皮质激素应用于抗炎治疗(风湿免疫、过敏)、免疫抑制治疗、内分泌失调、治疗休克。而治疗的休克是指继发于肾上腺皮质机能不全的休克,以及对常规治疗无反应的失血性、创伤性或手术性休克。其中没有心血管系统疾病,也没有心源性休克!!

  激素这些年在临床上常被滥用。2011年,《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》发布,旨在规范糖皮质激素的临床应用,避免或减少不良反应,保障患者的用药安全。

  在糖皮质激素的适用范围一章罗列了各种适应证,包括内分泌疾病、风湿免疫疾病、感染或炎性疾病、过敏性疾病、肾病、呼吸系统疾病、器官移植、神经性疾病等,其中不包括心血管疾病,只是在重症患者中提到“可用于治疗各种原因所导致的休克”,而在具体章节中休克类型未提及有心源性休克。

  而在注意事项中,《原则》指出由于糖皮质激素具有心血管不良反应,包括高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成,高脂血症,尤其是高甘油三酯血症等,因此严重高血压、动脉粥样硬化、急性心力衰竭、高脂蛋白血症应尽量避免或慎用糖皮质激素。

  因此,糖皮质激素应用于心血管疾病患者应该慎之又慎,但并不是说都不能应用,下面就扒一扒那些糖皮质激素在心内科的特殊应用。

  应用于治疗重症心肌炎

  心肌炎的诊治一直是国际心血管病领域中的难题。研究发现,病毒性心肌炎的急性阶段主要表现为病毒通过特异性受体如柯萨奇-腺病毒受体,对心肌细胞直接进行破坏,同时机体为清除病毒释放出大量炎性因子如细胞因子和一氧化氮等,这些因子在清除病毒的过程中也会对心肌细胞造成损害。基于以上免疫介导的发病机制,研究者认为可以采用免疫抑制和免疫调节的方法治疗心肌炎。

  近期一项国内研究,采用糖皮质激素联合丙种球蛋白的方式对重症病毒性患心肌炎儿进行治疗,结果显示此治疗方案可以提高临床疗效。有文献指出,其他感染引起的心肌炎及免疫系统疾病引发的心肌炎,病情严重者也可应用激素治疗。

  应用于治疗多发性大动脉炎

  多发性大动脉炎是一种慢性进行性非特异性的大动脉炎,临床少见,好发于年轻女性。该疾病属于自身免疫性疾病,目前病因未明,多认为与遗传因素、内分泌因素、感染后机体发生免疫功能紊乱以及细胞因子的炎症反应有关。药物治疗仅限于控制炎症反应,对抑制疾病进展无明显作用。

  目前仍缺乏根治方法。有研究报道,大部分急性期患者对肾上腺皮质激素都较敏感,但在减量过程或停用时绝大多数患者会复发。即使症状得到控制,临床上处于稳定期,但潜在的血管损伤也可能一直进展,不断累及新的血管。

  此疾病早期症状无特异性,诊断较为困难,尽早诊断,尽早予以治疗,可使症状得到控制,延缓病情进展。糖皮质激素治疗可使病情得到控制,但具体治疗剂量、治疗时间、治疗时机均尚无定论。

  应用于治疗风湿性心脏炎

  风湿热是由一种乙型链球菌反复发作引发的全身结缔组织炎症,心脏是主要累及器官之一,表现为心脏炎。临床可表现为心悸、气短、心前区不适等,出现瓣膜杂音(心瓣膜病)、心律失常、心包积液(心包炎)和心衰等。

  风湿性疾病一般采用糖皮质激素治疗,常用泼尼松口服治疗。对于病情严重,如有心包炎、心脏炎并急性心力衰竭者,可静脉滴注地塞米松5~10 mg/d或氢化可的松200 mg/d,至病情改善后,再改口服激素治疗。

  应用于体外循环心脏手术的围术期

  体外循环会导致术后患者出现炎性反应,早期血液与人工心肺机循环管道等非生理性表面接触激活全身炎症反应,晚期缺血再灌注损伤和内毒素释放进一步激活炎症反应。内毒素可导致SIRS的发生,最终可能导致体外循环术后脏器功能衰竭。

  曾有研究表明,糖皮质激素可调控全身炎性反应,能够改善体外循环手术患者的预后。但近些年的研究发现,糖皮质激素对体外循环手术患者的预后并没有明显的改善作用。大剂量甲泼尼龙会导致心肌细胞内钾离子异常,导致心律失常;虽然中低剂量的甲泼尼龙不会出现这种情况,但可能导致水钠潴留,并可能延长术后呼吸机辅助时间。中等剂量氢化可的松能够明显降低心脏术后房颤的发生率,而高剂量的氢化可的松可能增加房颤的发生率。

  在应用剂量和时间上也存在较大争议。有研究发现冲击剂量氢化可的松围手术期干预未能明显改善患者术后恢复情况和远期生存质量,而应用短期低剂量的干预手段则能显著降低患者全身炎症反应,不良反应较低。

  虽然糖皮质激素用于控制体外循环术后全身炎症反应已有多年历史,但是对于应用种类、剂量、疗程仍存在争议,尚在研究探讨中。

  应用于心脏移植后的免疫抑制治疗

  糖皮质激素作为预防实体器官移植排斥反应发生的一线药物之一,泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙都是合成的糖皮质激素,常常作为免疫抑制药物方案的一部分,在器官移植的作用主要与免疫抑制及抗炎反应有关。

  心脏移植患者应用糖皮质激素主要在以下3个方面:①诱导治疗;②免疫抑制常规治疗;③急性排异反应冲击治疗。

  

  心脏移植术后不同的用药方案中糖皮质激素的应用剂量不一,目前尚无特异指标来评价糖皮质激素的有效性及毒性。近些年对糖皮质激素的使用在减少,但有学者指出,仅仅因为非严重的不良反应就放弃使用此类药物是不合理的。

  过去文献曾指出,糖皮质激素可应用于急性心肌梗死、急性左心衰,甚至心源性休克。但搜索近些年的最新指南和文献,这些观点均未再被提及。包括《心力衰竭合理用药指南2016》、《低心排血量综合征中国专家共识2017》、《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2015》在内的很多指南和专家共识中,都难觅糖皮质激素的踪迹。而近期一些研究也否定了糖皮质激素可以预防房颤射频消融术后复发的结论。

  从上文的治疗适应证中可以看出,糖皮质激素仍旧主要用于由免疫反应引起的疾病或损害,发挥免疫抑制的作用。可能有人会指出,糖皮质激素具有抗应激作用,而重症心脏病患者必定是处于应激状态,是否可以应用?这个问题估计要个体化分析,见仁见智了。

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