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老年急性心梗诊治四大误区,你肯定遇到过!

2017-10-18医学界
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核心提示:老年心肌梗死有其特殊性,是临床治疗难点,也是治疗误区聚集地。在2017年“第28届长城国际心脏病学会议”,河北医科大学第二医院傅向华教授就这一问题激情演讲。

  用傅向华教授的话讲,年龄本身就是一种疾病,是决定生命的最基本的标志点。所以年龄越大,各种心血管疾病整体情况越重。

  老年急性心肌梗死有其特点,但目前临床中,常存在四点误区。

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  误区一:症状不典型,易误诊、漏诊

  老年人思维认知及表达能力较差,不能准确描述症状,对疼痛的感知能力也很差,导致就诊晚。

  特别是合并糖尿病的患者,临床表现不典型,可表现为乏力、淡漠、单纯牙痛或背痛。部分患者下壁、右室心梗发作时,出现血压下降、缓慢性心律失常,影响脑灌注,临床上出现反复发作的黑曚、意识丧失等,易被认为是脑供血不足、短暂性脑缺血发作(TIA)或脑梗死等缺血性脑血管病发作。

  急性下壁心肌梗死老年患者,因刺激膈肌,患者会有恶心、呕吐腹泻等消化道症状。其他症状还包括晕厥、大汗、呼吸困难、休克等症状。

  老年心梗临床症状不典型是有特殊原因的,如老年人危险因素多,同时伴有高血压、糖尿病、脑血管病、低体重等;常合并其他脏器疾病,如肿瘤、呼吸道、胃肠道、泌尿系统感染等。

  另外,老年人受昼夜影响更大,以清晨至中午时间段内发作居多,这可能与体内儿茶酚胺水平变化有关;其他包括天气、季节交替、遇冷空气等对老年人都是特殊因素。

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  误区二:没有坚持溶栓

  中国在心梗救治方面(不光对老年人),整体上没有做到溶栓和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)一起抓。开通血管是为了恢复有效的心肌微循环灌注,溶栓对大中小血栓都能溶,对微循环血栓也可以。在这点上溶栓是有其现实的病理和病理生理学意义的,也是符合中国救治不及时的特点。

  很多人认为溶栓出血风险高,其实很多是因用了第一代纤溶酶(尿激酶、链激酶),这种非靶向性质的药物出血风险自然很高。

  ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病理生理过程决定其治疗有时间迫切性和有效性,时间就是心肌,时间就是生命,特别指早期,缩短总缺血时间极为重要,治疗要围绕时间和措施可行的原则,溶栓在基层应是首选。

  对于老年心梗患者,应尽早完成再灌注治疗,如时间条件允许,尽可能选择直接PCI;若医院无PCI条件、颅内出血危险低着可予以溶栓治疗或就近转诊至有条件的医院行急诊PCI。对于老年人,如果用溶栓治疗,要根据体重、肾功能等,选择半量或更小剂量的溶栓药物。3

  误区三:没有选择好溶栓药物、忽视肝素化

  ■ 溶栓药物方面,非特异性纤溶酶原激活剂的溶栓再通率低,出血并发症高,使患者失去救治黄金窗口机会。2017ACC- STEMI指南和2015年中国STEMI指南均推荐采用特异性纤溶酶原激活剂(第二代、第三代溶栓药物)进行溶栓治疗,不推荐非特异性纤溶酶原激活剂。

  ■ 溶栓时还要特别注意,溶栓应在有效的抗凝/抗栓基础上进行。STEMI患者溶栓后,如未予充分抗凝、抗血小板治疗,会导致血小板和凝血系统的反跳性激活,形成“继发性易损血液”,血液更粘,血栓顽固,不易疏通。若肝素应用剂量和疗程不充分,不但再通效果差,而且反弹高凝,会导致冠脉闭塞率增高。

  对于肝素,临床医生常过分担心它导致的出血并发症和诱导的血小板减少症(HIT)。事实上,第一支肝素很少引起出血并发症和HIT。必须清楚,肝素应该是第一时间首先给予的药物。

  要记住:溶栓前肝素化,血管开通率高;溶栓后肝素化,冠脉闭塞率低;PCI时肝素化,血栓负荷轻,无复流发生少。

  ■ 要重视半量溶栓治疗结合PCI的应用,两者结合可尽早行再灌注治疗,既缩短总缺血时间,又保证后续开通效果,实现双赢。

  2017年ESC年会上,我国何奔教授演讲中就表明,对于发病6小时内、介入治疗相关延迟超过1小时的STEMI患者,与现有指南推荐的优先直接介入治疗相比,先给予半量阿替普酶溶栓,溶栓成功后3-24小时行PCI的患者,两者有相似的疗效和安全性,先溶栓再介入甚至比直接介入治疗获得了更好的心肌再灌注水平,临床硬终点也有改善趋势。

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  误区四:未认识到AMI短板效应

  心肌梗塞(AMI)短板效应包括镇静止痛、补钾、心电监护及除颤、用β受体阻滞剂等。在STEMI救治过程中,任何一种治疗的缺憾都可能导致整体治疗的失败。

  STEMI患者中低血钾患者随血钾水平降低,室颤发生危险性显著增加。临床医生如仅仅注重心律失常本身及抗心律失常药物的应用,而忽视钾离子在心律失常发生和治疗中的重要作用,是导致治疗无效、原有心律失常加重或致心律失常发生的重要原因。

  临床对老年患者不敢用β受体阻滞剂,但对心梗者,应该用,因其提高室颤阈的作用显著,可多重角度保护心肌。

  最有效的治疗方法是:静脉近心脏(途径最好选择锁骨下静脉)的快速补钾,补镁(血钾应维持在4.5 mmol/L以上,血镁维持在1 mmol/L以上),同时加用静脉β受体阻滞剂以提高室颤阈值,降低恶性心律失常的发生,防止猝死。

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