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房颤抗栓治疗:药物or器械?

2017-07-13医学界
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核心提示:房颤治疗有多种方式,选择药物好还是器械好呢?下文中将分析房颤几种治疗方式的优缺点,赶快看看吧。

心肌

  1. 药物抗凝治疗

  华法林通过多靶点、间接抑制凝血因子发挥抗凝作用。它具有抗凝很有利的一面,因为研究表明,与安慰剂相比,华法林可显著降低卒中风险达64%。

  但同时我们也看到它的局限性,例如:华法林存在食物和药物之间的相互作用;需要频繁调整剂量;治疗窗(有效与出血间剂量范围)窄;需要频繁监测INR(就医、抽血);代谢的基因多态性;起效慢需与注射抗凝药物重叠使用。这些造成华法林应用率低、达标率也低。

  新型口服抗凝药目前有达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。荟萃分析显示,与华法林相比,它们降低心血管死亡风险11%。这说明新型口服抗凝药占较大优势。

  2. 导管消融

  研究表明,房颤导管消融术后成功维持窦性心律可降低卒中和栓塞风险,因此,导管消融治疗房颤的推荐级别也逐渐提高,主要意在栓塞的预防。

  在有经验的中心,对于药物治疗无效、有症状的阵发性房颤,导管消融不论在欧洲还是美国指南中,一直属于Ⅰ类推荐(A级证据)。对于药物治疗无效、有症状的持续性房颤,在欧洲和美国指南中属于Ⅱa类推荐,证据级别也从B转向A。

  对于药物治疗无效、有症状的长期持续性房颤,以前指南并无导管消融的推荐,到2014年开始建议导管消融,推荐级别是Ⅱb;到2016年推荐级别上升到Ⅱa。对于药物治疗无效、合并心衰的房颤患者,导管消融从2011年Ⅱb的推荐级别,到2016年也变为Ⅱa。

  3. 左心耳封堵术

  90%,这个数字被提及多次,是说房颤导致中风的血栓90%以上起源于左心耳。

  PROTECT-AF试验是一项重要研究,它最终说明,左心耳封堵的疗效至少与应用华法林治疗相当;对于非瓣膜性房颤的卒中预防,左心耳封堵可作为长期应用华法林治疗的一种替代措施。

  另一重要的PREVEIL研究的结果提示,左心耳封堵组缺血性卒中的发生率高于华法林组;左心耳封堵组与华法林对照组相比的一级及二级终点均未达到非劣效性的统计学目标。

  PROTECT-AF和PREVEIL这两项研究的汇总数据,与华法林组相比也未达到非劣效性的统计学目标。因此,在2015年FDA专家组对某左心耳封堵器的审批评估中,它以微弱优势获批(6票肯定,5票否定,1票弃权)。

  到2016年,欧洲指南推荐:经过手术封堵或切除左心耳后,建议卒中高危的房颤患者继续抗凝治疗以预防卒中(Ⅰ类推荐);以下三条为Ⅱb类推荐级别:

  ① 左心耳封堵可考虑用于具有长期抗凝治疗禁忌症(例如之前发生无可逆原因的危及生命出血)房颤患者的卒中预防;

  ② 对于接受心脏手术的房颤患者,建议左心耳的外科封堵或切除用于卒中预防;

  ③ 对于接受胸腔镜手术的房颤患者,建议左心耳的外科封堵或切除用于卒中预防。

  左心耳封堵既然得到推荐和应用,可能很多人会问,它的费用是否太贵?是否对患者来说效益比不合适?为此有人做了相关研究,他们发现,左心耳封堵长期的临床花费-效益比甚至优于华法林和新型口服抗凝药。

  当然,问题也存在。例如术后的残余漏、血栓、固定铆钩导致穿孔、封堵器脱落、对左心耳神经内分泌功能可能造成影响等。

  4. 左心耳切除、左心耳结扎

  左心耳切除、结扎是外科领域正在探索的,结扎装置还需进一步研究。小tips:

  ① 对于CHA2DS2-VASC>1分的患者,不管房颤类型均建议接受抗凝治疗,阿司匹林和其他抗血小板治疗几乎无效。

  ② 对于症状性房颤:心房<55mm者,推荐消融治疗;心房>55mm者,房室结消融+植入起搏+抗凝治疗;对非症状性房颤:推荐抗凝、左心耳封堵。

  ③ 对抗凝治疗有禁忌、副作用、INR波动大、出血风险高、不愿接受长期抗凝治疗者,可选择左心耳封堵(但左心耳封堵操作、器械有待进一步提高改进)。

  ④ 左心耳结扎装置也需进一步研究。

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