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降低脑卒中风险,怎样降压最有效?

2017-05-29医脉通
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核心提示:5月21日上午,在2017年中国脑卒中大会的高血压与卒中论坛上,来自全国各地医院的专家介绍了自己的脑卒中防控经验,以及中国高血压人群脑卒中危险因素联合控制研究。北京大学人民医院心内科的孙宁玲教授带来了关于强化降压和脑卒中风险的相关进展。

  高血压是我国心血管疾病死亡的首要因素,我国有大约50%的心脑血管、慢性肾病及糖尿病死亡可归因于高血压。同时,脑血管病是我国居民的第一位死因,随着血压的上升,脑卒中风险也会明显升高,且升高幅度明显高于欧美国家,而治疗达标率远远不够。因此,通过提高血压管理率及达标率来减少卒中的发生至关重要。

  多种因素的血压管理

  研究显示,单纯降压治疗后仍然有剩余风险存在。降压治疗后,高血压患者的心血管死亡风险仍然很高,这提示我们需要考虑多种因素,单纯的降压是不够的,要想到除了血压之外影响脑卒中发生的其他因素。对于我国的人群,高盐和低叶酸是高血压导致脑卒中的协同因素,在高血压的发生和发展中起到了重要作用。

  高盐摄入

  荟萃分析显示,高血压患者的高盐摄入可使脑卒中的风险显著增加;而限制食盐摄入量可降低中国成人血压,并降低心脑血管事件的发生风险。

  高血压患者盐摄入量评估和血压管理流程可参考下表:

  

  叶酸缺乏

  叶酸缺乏的判断标准为小于6.8 nmol/L。我国和美国相比,叶酸缺乏率很高,且北方尤为明显。研究表明,高叶酸摄入可以降低新发高血压的风险,同时可以减少卒中的发生,这对于临床工作有重大启示作用。低叶酸会导致高同型半胱氨酸的产生,使得高血压的脑卒中风险增加数倍。在这种情况下,我们需要强化叶酸补充治疗,并且保持长期治疗,方可为临床带来获益。

  基于我国中国成人高血压患者低叶酸状态,我国学者开展了也算治疗对中国成人高血压患者脑卒中一级预防的疗效研究(CSPPT研究),该研究验证了一项基本假设,即对于中国成年高血压人群,与单纯依那普利降压相比,依那普利+叶酸在降低首发脑卒中发生率上更有效,且同型半胱氨酸水平越高,血压也越高;基线同型半胱氨酸水平越高,降压药疗效越差。

  综上所述,高血压患者在降压的同时,对高血压协同风险(高盐、低叶酸)进行针对性的干预,在减少脑卒中发生方面意义重大。

  降压目标值与脑卒中风险

  在卒中预防方面,最适合的血压目标值可能不同于其他靶器官,对于不同的危险人群,最适血压目标值也可能不同,因此确定一个合适的降压目标值,有助于更好地降低脑卒中风险。

  最适降压目标值

  有观点认为,在一定范围内,血压越低越好。荟萃分析显示,在收缩压115mmHg和舒张压75mmHg以上时,血压越低,卒中和冠心病的风险越低,似乎并不存在一个血压的阈值;随后的前瞻性观察研究汇总分析也验证了这一观点。

  另有观点认为,血压过低时,卒中风险会增加,即二者之间的关系呈J型曲线。PROFESS试验针对近期发生卒中的患者血压进行了研究,结果显示,血压过低(<120 mmHg)或血压过高(140~150 mmHg和≥150mmHg)组患者终点事件的风险均显著增加。这提示我们,在卒中的二级预防上,如果患者已经得了卒中,血压过低可能不利于此后的风险控制。

  针对这一问题,我国已经启动了卒中后多重血压管理研究,目前正在进行中。只有大规模的中国自己的研究,才能真正地解决卒中最适降压目标值这一问题。

  不同风险患者的强化降压

  对于高危的高血压患者,ACCORD研究将患有糖尿病的高血压患者随机分组,降压目标分别为收缩压140 mmHg和120 mmHg,发现强化降压可以降低心血管事件和脑卒中事件的发生风险,但全因死亡率有所上升。对于低中危风险患者,SPRINT研究HOPE-3研究同样进行了强化降压的尝试,从数据上看,卒中发生率有所下降,但并未达到统计学意义。

  孙教授表示,虽然并未达到统计学差异的标准,但降压是长期治疗的过程,既然研究中看到了风险降低的趋势,就有理由对低中危患者坚持长期的干预性治疗,不要让血压过度增高;而对于高危患者,降压治疗存在一定限制。由此也可以看出高血压早期、长期治疗的重要性,降压的第一目标为140 mmHg,此后也可以继续降血压降低至可以接受的范围。

  CSPPT研究为了解决无心血管病史的高血压患者降压目标问题,也对此进行了亚组分析。研究表明,平均收缩压与卒中风险成J型曲线,收缩压水平在120~130 mmHg之间预防卒中的效果最佳,相比130~135 mmHg可以降低46%的卒中风险,相比135~140 mmHg则降低了39%的风险。

  对于老年人群,国内外的不同指南推荐了不同的年龄阶段和降压目标值:

  

  不过,对于老年高血压人群,降压目标应该定在150/90 mmHg还是140/90 mmHg,或者更低的目标,当前仍然存在争议。我国的老年高血压患者降压目标还需要更多的前瞻性研究,目前我国正在开展的两项老年降压目标研究,分别为CSPPT2和STEP研究,结果值得期待。

  小结

  ? 高血压是脑卒中最重要的危险因素;

  ? 高血压伴同型半胱氨酸升高及高盐摄入,可使脑卒中的风险增加数倍;

  ? 降压的同时积极控制相关危险因素有利于预防脑卒中的发生;

  ? 不同风险的高血压患者降压目标可能不同,新的研究将对脑卒中的预防和治疗提供新的信息。

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