降压有风险，过低需谨慎

　　对两项降压试验的分析显示，冠心病、糖尿病或其他心血管相关疾病患者使用降压药将血压降至最低值不一定是最佳策略，因为实验发现此类患者的预后存在J型曲线规律。

　　该研究于2017年4月5日发表于《Lancet》，其结果显示收缩压降至120mmHg以下与ONTARGET和TRANSCEND随机试验中的若干心血管预后（不包括心梗、卒中）风险增加有关；舒张压降至70mmHg以下时同样如此。研究者表示，特定的血压值对不同预后的获益可能存在差异，这也可能与高血压患者的基线风险有关。卒中高危患者强化降压的获益可能大于心梗及心血管死亡高危患者，问题在于如何识别最可能获益的患者。

　　SPRINT研究

　　上述结果显然与SPRINT研究的结果相反（收缩压≥130mmHg者随机接受强化或标准降压治疗）。SPRINT研究发现收缩压降至120mmHg与心血管事件（30%）和全因死亡率（25%）的明显降低有关。

　　然而，SPRINT研究结果意味着所有患者都应将血压降至120mmHg以下吗？部分研究认为血压管理应基于患者的个体风险，而不是一味的强化降压。本分析显示，患者血压降得太低可能是件坏事，未来指南需要给定血压的目标范围，而不是单一的上限。

　　一方面，血压在140mmHg以上多与风险增加有关，此时绝对需要治疗。但同时应该进行密切的监测，防止出现血压过低的情况。

　　ONTARGET和TRANSCEND试验

　　研究者对ONTARGET和TRANSCEND试验进行了二级分析，两项试验共涉及30937例55岁以上的心血管高危患者。

　　ONTARGET试验中25127例患者随机接受口服雷米普利10mg/天（8402）、替米沙坦80mg/天（8386）或联合治疗（8334）。TRANSCEND试验中5810例ACEI耐受者随机口服替米沙坦80mg/天（2903）或安慰剂治疗（2907）。

　　平均随访56个月，两组的主要复合终点（心血管死亡、心梗、卒中和心衰住院）发生率无差异。分析还发现，与120~140mmHg的收缩压相比，基线收缩压≥140mmHg与全部预后的风险增加有关。研究者还发现，基线舒张压＜70mmHg较≥70mmHg与大多数预后风险增加有关。

　　与收缩压120~140mmHg的患者相比，收缩压在120mmHg以下者的心血管风险（心血管死亡及全因死亡）增加（HR 1.14）。心梗、卒中或心衰住院并无明显相关。

　　数据发现，治疗后的平均收缩压较基线收缩压能够更准确的预测患者结局，血压在130mmHg者的风险最低；收缩压110~120mmHg者的心血管死亡、全因死亡风险增加，但无卒中风险增加。

　　研究者认为，大多数高危患者的收缩压降至130至120mmHg之间是安全的，并改善预后；对于治疗后收缩压较低的患者，应减量降压药来避免不良事件，因为治疗至目标值不意味着将血压降至目标值以下。

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