高血压对心脏的损害

　　高血压累及心脏时，往往使心脏的结构和功能发生改变，由于血压长期升高，增加了左心室的负担，使其长期受累，左心室因代偿而逐渐肥厚、扩张，形成了高血压性心脏病。高血压性心脏病的出现，多是在高血压发病的数年或十几年后。在心功能代偿期，除偶感心悸或气短外，并无明显的其他症状。代偿功能失调时，可出现左心衰症状，稍一活动即心悸、气喘、咳嗽、有时痰中带血，严重时发生肺水肿。X线检查，有部分能显示左心肥厚，自超声心动用于临床之后，心室肥厚的阳性率可高达90%以上。

　　高血压心脏损害的治疗对策

　　高血压病患者心脏损害因血压水平和病情不同而临床有很大的差异性，故在治疗上要求根据患者心脏受损的临床类型而采取针对性个体化治疗。

　　（一）逆转左心室肥厚的治疗

　　高血压左心室肥厚可导致心血管患病率和死亡率增加，已证实是影响高血压患者预后的独立危险因素。因此，预防和逆转左心室肥厚成为治疗高血压的重要目标。

　　1.治疗原则：

　　（1）平稳降压达到理想水平。有效降压治疗，不仅减轻心脏负荷，而且阻断神经内分泌激活的恶性循环。

　　（2）阻断神经体液因素对心肌的直接作用。消除神经体液因素直接作用于心肌细胞和细胞外基质，防止心肌细胞增生肥大和心脏纤维化。

　　（3）选用具有逆转左心室肥厚的药物治疗。不是所有降压药物均能逆转左心室肥厚。

　　（4）治疗要采用联合用药的方法，增强逆转左室肥厚的效果。

　　2.治疗措施：

　　（1）ACEI：主要有卡托普利、依那普利、培哚普利、西拉普利、赖诺普利、福辛普利、喹那普利、咪达普利等。疗效在60％～82％。

　　（2）CCB：主要有尼群地平、地尔硫卓、维拉帕米、贝尼地平、尼卡地平、硝苯地平、氨氯地平、拉西地平、非洛地平。疗效在63％～72％。

　　（3）β-RB：主要有比索洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、噻吗洛尔、普萘洛尔、氧烯洛尔。疗效50％～70％。

　　（4）利尿剂：以噻嗪类为代表的利尿剂，如双氢克尿噻。疗效不肯定，目前仍有争议。逆转率4％。

　　（5）α-RB：主要药物有哌唑嗪、四喃唑嗪。疗效在50％～60％。

　　（6）ARB：主要药物为氯沙坦、缬沙坦。疗效在50％～70％。

　　3.注意事项：

　　（1）降压治疗是根本，降压一定要达标。不可盲目追求左室肥厚的消除而忽视降压。

　　（2）降压过程中避免使用激活神经内分泌的药物，如利尿剂等。

　　（3）坚持长期治疗，用药6个月以上方能取得明显疗效。

　　（4）注意非药物治疗在逆转左心室肥厚中的作用。

　　（5）有选择性应用降压药物，优先选用有降压和逆转左室肥厚双重疗效的药物。

　　（二）控制心力衰竭的治疗

　　1.治疗原则：高血压性心肌损害早期主要为舒张功能受损，晚期出现收缩功能障碍，故治疗要区别对待。

　　（1）控制血压，有效减轻心脏压力负荷。

　　（2）排除体内过多的水分，减轻心脏容量负荷。

　　（3）改善心脏舒张功能，保持水电解质平衡。

　　（4）合理应用降压药物：控制血压是预防和治疗高血压心力衰竭基本环节。注意高血压性心力衰竭用药特殊性，利尿剂优先选用，减轻前负荷。降压药应用注意负性肌力作用。选用降低神经内分泌活性药物。

　　2.治疗措施

　　舒张性心力衰竭的治疗：

　　（1）使用ACEI和传统意义上负性肌力药物（β-RB和CCB）。使心肌顺应性提高，心室收缩协调。射血分数增加。可选用卡托普利、美托洛尔、氨氯地平。

　　（2）避免使用洋地黄等正性肌力药物。不能改善舒张功能，还增加心肌耗氧量。 （3）降低心率，纠正心律失常。可延长心室舒张充盈时间，增加射血。常用美托洛尔 。

　　（4）适当降低前负荷。应用硝酸酯类药和利尿剂，减轻肺淤血。

　　收缩性心力衰竭的治疗：高血压心肌损害进展至收缩功能不全时多为终末期，降压治疗已退居第二位。急性不稳定期心衰强调纠正血流动力学异常，改善症状和预后，应采用强心、利尿、扩血管治疗。慢性稳定期心衰强调心肌生物学特性和阻断神经内分泌激活的治疗。

　　（1）ACEI：卡托普利等降低血压，减轻心脏后负荷；抑制神经内分泌激活；逆转左心室肥厚；改善症状和预后。

　　（2）β-RB：美托洛尔等降低血压、抑制交感神经活性，改善心肌重构。

　　（3）正性肌力药物：洋地黄类药改善血流动力学，对生存率无不良影响。应用于收缩力下降，心脏扩大，射血分数低和快速心律失常患者。常用地高辛和西地兰。

　　（4）利尿剂：体液潴留者常用之，控制心房压是最重要措施之一。常用双氢克尿噻、速尿等。

　　3.注意事项：

　　（1）慎用洋地黄类药物。早期舒张功能不全，无益于改善症状。晚期虽然可用，但易发生中毒。

　　（2）选用降压药要有针对性。既能降压，又能纠正心衰和左心室肥厚。如ACEI、ARB和长效CCB。

　　（3）强调利尿剂应用。如噻嗪类药既能降压，又能减少血容量。

　　（4）危重心衰可选用直接扩张血管药物。如硝普钠既能降压，又能改善血流动力学。

　　（三）纠正心律失常的治疗 ：长期高血压导致心脏负荷增加和神经内分泌激活，最终引起心脏组织学重构及细胞膜电生理不稳定，故肥厚心肌易发生各种心律失常。

　　1.治疗原则：

　　（ 1）有效降压和逆转左心室肥厚为基础。

　　（ 2）适当选择必要的抗心律失常药物。

　　2.治疗措施：

　　（ 1）有效降压：心脏负荷减轻，心肌张力下降，使各部位心肌除极、复极趋于一致；逆转左心室肥厚，细胞膜电稳定，减少心律失常发生。常常采用联合用药方法治疗。

　　（ 2）逆转左室肥厚：ACEI为首选，常用培多普利4mg，每日1次。苯那普利10mg，每日1次。

　　（ 3）改善冠脉供血：心肌缺血可致心律失常，故选用硝酸酯类药物硝酸甘油和CCB类药物硫氮卓酮治疗。

　　（ 4）纠正心律失常：缓慢心律失常选用阿托品和异丙肾上腺素等治疗。房性心动过速可选用西地兰、异搏定或地尔硫卓治疗。房扑和房颤可选用西地兰和异搏定注射降低心室率。偶发室性早搏一般不处理，室速常用利多卡因、心律平及胺碘酮注射治疗。

　　3.注意事项：

　　（ 1）不应将抗心律失常药物列为高血压常规和基础治疗。目前，因未证明长期使用抗心律失常药物安全性和有效性。

　　（ 2）高血压左室肥厚和冠脉病变者，心肌对抗心律失常药物敏感性提高，易中毒，故剂量宜小不宜大。

　　（四）改善冠脉循环的治疗 ：高血压是冠心病危险因素已被公认，高血压伴冠心病可表现为无症状性心肌缺血、心绞痛甚至是急性心肌梗死。研究证实，常规降压治疗未能使患者获得与血压下降幅度相应的缺血性心血管事件改善的期望值。所以，高血压患者如何预防和治疗冠心病问题已成为研究热点。

　　1.治疗原则：

　　（1）降低血压、调脂、改善胰岛素抵抗、减少冠心病危险因子和易患因素同步进行。

　　（2）扩冠、降低血黏度，减少缺血性心血管事件发生。

　　（3）积极治疗缺血性心脏病，改善心肌缺血。

　　2.治疗措施：

　　（1）非药物治疗：禁烟限酒，合理膳食，适当运动，心态平和。

　　（2）控制血压：将血压控制在140/90mmHg以下，选用不影响冠脉血流量、能逆转左室肥厚和不激活神经内分泌的药物治疗。常用药物CCB、ACEI和β-RB。

　　（3）及时调脂：著名的4S试验表明，他汀类药物可改善冠心病预后。其原因可能降低胆固醇、甘油三脂和改善内皮功能、抑制血管平滑肌细胞增殖。常用辛伐他汀治疗。

　　（4）抗血小板和抗凝治疗：应用后减少冠心病急性事件发生率。阿司匹林应用已成为常规。并可给予噻氯匹啶和氯比格雷治疗。

　　（5）抗心绞痛治疗：多应用硝酸酯类药物、硫氮卓酮等CCB药物。

　　3.注意事项：

　　（1）重视血压的控制：这是防治高血压冠脉疾病的关键问题。

　　（2）选用不影响冠状循环降压药：这是减轻冠脉循环不良的重要条件。

　　（3）采用综合治疗方法：这是改善高血压患者冠脉循环的根本措施。

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