并非所有肥胖高血压患者需使用利尿剂

　　ACCOMPLISH（避免收缩期高血压患者综合治疗期间的心血管事件）试验预设亚组分析的第一作者得出结论称，不考虑患者体型，一般认为利尿剂是继血管紧张素受体拮抗剂(ARB)/血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和钙通道阻滞剂(CCB)之后的治疗高血压的三线药物。

　　ACCOMPLISH试验测试了两种抗高血压药物组合方案：将患者随机分为ACEI类贝那普利+CCB类氨氯地平组或者贝那普利+利尿剂双氢克尿塞组。

　　Michael Weber博士(纽约州立大学)及其同事们根据体质指数(BMI)对数据进行了分析，5月，Weber首次在纽约美国血液学会会议上公布这一结果，当时他提出其主要发现是较瘦的患者对含有利尿剂治疗方案表现较差。在这项研究中，肥胖患者对利尿剂或者钙通道阻滞剂联合治疗的反应都不错。但Weber强调说，对于较严重的高血压病例，利尿剂没有必要成为双药联合治疗的一部分。

　　Weber指出，对于非肥胖人群来说，基于钙通道阻滞剂例如氨氯地平的疗效必然优于噻嗪类利尿剂.然而对于肥胖患者来说，钙通道阻滞剂并无优势，所以，认为利尿剂对任何人都不是更好的选择。

　　数据加重了高血压治疗中肥胖引起的矛盾

　　Weber及其同事们报告称， 氢氯噻嗪对非肥胖患者心血管系统的保护作用弱于肥胖患者，这可能因为在这两组患者中，高血压是通过不同的机制来调节的。

　　Weber提到，他们在论文中尽可能事实解释，在高血压患者心血管系统预后方面，为什么瘦人比胖人更差。原因很简单----绝大多数肥胖者的高血压是因为肥胖本身引起，基本上属于水-盐调节性高血压，，血容量较高，尽管这不是件好事，但并不属于特别有害的或者毒性高血压类型。

　　利尿剂对肥胖患者同钙通道阻滞剂一样有效，但并不优于钙通道阻滞剂

　　在肥胖患者中，使用贝那普利+氢氯噻嗪治疗和贝那普利+氨氯地平治疗的主要事件发生率类似。Weber指出，利尿剂对肥胖患者同钙通道阻滞剂一样有效，但并不优于钙通道阻滞剂。但是从肥胖患者的数据看，利尿剂组的事件发生率会比钙通道阻滞剂高约10%，但无统计学意义。利尿剂之所以会对肥胖患者有效是因为肥胖患者的高血压是一种水盐型，但人们忘了钙通道阻滞剂对于摄入大量钠盐人群来说同样有效。

　　翻天覆地的变化:最好的抗高血压双药组合是RAS+ CCB

　　根据委员会的观点，目前治疗高血压的理想方案将考虑把氨氯地平类的钙通道阻滞剂和肾素血管紧张素系统阻滞剂或血管紧张素受体拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂中的一种联用，这就是很大改变之处。

　　Weber说，事实上，这是英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）/英国高血压学会（BHS）指南的强烈推荐所致，即根据病例特征，将血管紧张素受体拮抗剂，血管紧张素转换酶抑制剂或钙通道阻滞剂作为一线用药，之后保留一种药物，因此利尿剂被降为三线用药。他评论说，利尿剂作为三线治疗用药并不是特别有争议。某种意义上，我们目前正在验证英国国家卫生与临床优化研究所指南。

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