冠心病患者的血糖管理

冠心病患者的血糖管理

　　邹大进         第二军医大学附属长海医院内分泌科主任、教授

　　中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组报告称，2型糖尿病并发症患病率分别为：高血压34.2%，脑血管病12.6%，心血管病17.1%等。

　　大血管并发症(冠心病、脑血管病和外周血管病)不是糖尿病的特异性并发症，但是糖尿病患者发生心血管疾病的危险性是正常人群的2~4倍，并且大血管病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早。我们应始终保持对心血管病变的警惕。

　　“中国心脏调查”研究发现，糖尿病是冠心病的重要伴发疾病：中国冠心病患者的糖代谢异常患病率(包括糖尿病前期和糖尿病)约为80%，较西方人高；中国冠心病人群负荷后高血糖的比例更高；冠心病患者单纯检测空腹血糖会漏诊75%的糖尿病前期和糖尿病患者。

　　空腹血糖和餐后2小时血糖升高，即使未达到糖尿病诊断标准，发生心血管疾病的危险也明显增加。

　　“糖心病”5大特点

　　糖尿病性冠心病可表现出以下特点：

　　1.症状不典型  体格检查难以检出缺血性心脏病，无痛性心肌缺血较多见。据统计，糖尿病性心肌梗死患者约一半是无痛性的，患者仅有胸闷、恶心、呕吐、心力衰竭，或心慌、头晕、乏力等症状，甚至突然出现晕厥。

　　2.病变多弥漫严重  糖尿病性冠心病患者冠状动脉病变多较弥漫严重，钙化病变多见。

　　3.猝死发生较多  糖尿病性心脏病有可能因为各种应激，如争吵、呼吸道及其他部位感染、手术创伤、麻醉等各种原因导致突然死亡，表现为严重心律失常或休克，常常起病突然。

　　4.休息时心动过速多见  由于糖尿病影响支配心脏的自主神经系统，可导致心脏神经功能紊乱。凡休息状态下心率大于90次/分者，应警惕自主神经功能紊乱。

　　5.体位性低血压多见  当患者从卧位或坐位起立时，如收缩压下降大于30毫米汞柱，舒张压下降大于20毫米汞柱，称为体位性低血压。此时，患者常感头晕、软弱、大汗、心慌、视力障碍，甚至昏倒。

　　评估危险因素

　　糖尿病确诊时及以后，应至少每年评估心血管病变的危险因素。评估内容包括当前或以前心血管疾病病史、年龄、腹型肥胖、明确的心血管危险因素(吸烟和家族史)、血脂谱和肾脏损害(低高密度脂蛋白胆固醇、高甘油三酯和尿白蛋白排泄率增高等)、房颤(可导致中风)。

　　静息时的心电图对2型糖尿病患者的筛查价值有限，对有罹患大血管疾病可能性的患者(如有明显家族史、吸烟、高血压和血脂异常)，应作运动试验来评估心脏情况。

　　及时规范治疗

　　治疗糖尿病合并冠心病，强调糖化血红蛋白必须控制在6.5%以下，血压、血脂、体重等各项指标的达标。严格控制所有可治疗的危险因素，如肥胖、高血压、高血糖、血脂紊乱、胰岛素抵抗等，戒烟限酒，以最大限度地降低大血管病变的风险，而不能只关注血糖。强调两点：

　　早期联合用药  从最初确诊为糖尿病起，如果3个月饮食控制、运动治疗和单药治疗血糖仍不能达标，就应该联合用药。

　　尽早使用胰岛素  如果最初确诊糖尿病时糖化血红蛋白超过9%，或空腹血糖超过11毫摩尔/升，应即刻使用胰岛素。先把血糖压下来，再选择使用口服降糖药。

　　阿司匹林已被推荐用于糖尿病和非糖尿病患者心血管事件的一、二级预防。研究证实，阿司匹林可以有效预防包括卒中、心肌梗死在内的心脑血管事件。无论是青年或中年、既往有或无心血管疾病、男性或女性，以及是否存在高血压，应用阿司匹林均可使心肌梗死发生率降低约30%，卒中降低约20%。患有冠心病等心血管疾病的糖尿病患者应用阿司匹林75~162毫克/天，作为二级预防措施。

　　中国2型糖尿病的控制目标

　　指标                                             目标值

　　血糖（mmol/L）            空  腹    4.4~6.1

　　       非空腹    4.4~8.0

　　糖化血红蛋白（A1C）（%）                 ＜6.5

　　血压（mmHg）                                   ＜130/80

　　胆固醇（TC）（mmol/L）                          ＜4.5

　　高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）（mmol/L）   ＞1.0

　　甘油三酯（TG）（mmol/L）                  ＜1.5

　　低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）（mmol/L）   ＜2.5

　　尿白蛋白

　　尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol）      男  性         ＜2.5（22mg/g）

　　       女  性  ＜3.5（31mg/g）

　　尿白蛋白排泄率                                   ＜20μg/min(30mg/d)

　　主动有氧活动（分钟/周）                   150

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