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冠心病患者的血糖管理

2012-10-22家庭用药
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核心提示:大血管并发症(冠心病、脑血管病和外周血管病)不是糖尿病的特异性并发症,但是糖尿病患者发生心血管疾病的危险性是正常人群的2~4倍,并且大血管病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早。

冠心病患者的血糖管理

  邹大进         第二军医大学附属长海医院内分泌科主任、教授

  中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组报告称,2型糖尿病并发症患病率分别为:高血压34.2%,脑血管病12.6%,心血管病17.1%等。

  大血管并发症(冠心病、脑血管病和外周血管病)不是糖尿病的特异性并发症,但是糖尿病患者发生心血管疾病的危险性是正常人群的2~4倍,并且大血管病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早。我们应始终保持对心血管病变的警惕。

  “中国心脏调查”研究发现,糖尿病是冠心病的重要伴发疾病:中国冠心病患者的糖代谢异常患病率(包括糖尿病前期和糖尿病)约为80%,较西方人高;中国冠心病人群负荷后高血糖的比例更高;冠心病患者单纯检测空腹血糖会漏诊75%的糖尿病前期和糖尿病患者。

  空腹血糖和餐后2小时血糖升高,即使未达到糖尿病诊断标准,发生心血管疾病的危险也明显增加。

  “糖心病”5大特点

  糖尿病性冠心病可表现出以下特点:

  1.症状不典型  体格检查难以检出缺血性心脏病,无痛性心肌缺血较多见。据统计,糖尿病性心肌梗死患者约一半是无痛性的,患者仅有胸闷、恶心、呕吐、心力衰竭,或心慌、头晕、乏力等症状,甚至突然出现晕厥。

  2.病变多弥漫严重  糖尿病性冠心病患者冠状动脉病变多较弥漫严重,钙化病变多见。

  3.猝死发生较多  糖尿病性心脏病有可能因为各种应激,如争吵、呼吸道及其他部位感染、手术创伤、麻醉等各种原因导致突然死亡,表现为严重心律失常或休克,常常起病突然。

  4.休息时心动过速多见  由于糖尿病影响支配心脏的自主神经系统,可导致心脏神经功能紊乱。凡休息状态下心率大于90/分者,应警惕自主神经功能紊乱。

  5.体位性低血压多见  当患者从卧位或坐位起立时,如收缩压下降大于30毫米汞柱,舒张压下降大于20毫米汞柱,称为体位性低血压。此时,患者常感头晕、软弱、大汗、心慌、视力障碍,甚至昏倒。

  评估危险因素

  糖尿病确诊时及以后,应至少每年评估心血管病变的危险因素。评估内容包括当前或以前心血管疾病病史、年龄、腹型肥胖、明确的心血管危险因素(吸烟和家族史)、血脂谱和肾脏损害(低高密度脂蛋白胆固醇、高甘油三酯和尿白蛋白排泄率增高等)、房颤(可导致中风)

  静息时的心电图对2型糖尿病患者的筛查价值有限,对有罹患大血管疾病可能性的患者(如有明显家族史、吸烟、高血压和血脂异常),应作运动试验来评估心脏情况。

  及时规范治疗

  治疗糖尿病合并冠心病,强调糖化血红蛋白必须控制在6.5%以下,血压、血脂、体重等各项指标的达标。严格控制所有可治疗的危险因素,如肥胖、高血压、高血糖、血脂紊乱、胰岛素抵抗等,戒烟限酒,以最大限度地降低大血管病变的风险,而不能只关注血糖。强调两点:

  早期联合用药  从最初确诊为糖尿病起,如果3个月饮食控制、运动治疗和单药治疗血糖仍不能达标,就应该联合用药。

  尽早使用胰岛素  如果最初确诊糖尿病时糖化血红蛋白超过9%,或空腹血糖超过11毫摩尔/升,应即刻使用胰岛素。先把血糖压下来,再选择使用口服降糖药。

  阿司匹林已被推荐用于糖尿病和非糖尿病患者心血管事件的一、二级预防。研究证实,阿司匹林可以有效预防包括卒中、心肌梗死在内的心脑血管事件。无论是青年或中年、既往有或无心血管疾病、男性或女性,以及是否存在高血压,应用阿司匹林均可使心肌梗死发生率降低约30%,卒中降低约20%。患有冠心病等心血管疾病的糖尿病患者应用阿司匹林75~162毫克/天,作为二级预防措施。

 

  中国2型糖尿病的控制目标

  指标                                             目标值

  血糖(mmol/L                  4.4~6.1

         非空腹    4.4~8.0

  糖化血红蛋白(A1C)(%                 6.5

  血压(mmHg                                   130/80

  胆固醇(TC)(mmol/L                          4.5

  高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)(mmol/L   1.0

  甘油三酯(TG)(mmol/L                  1.5

  低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)(mmol/L   2.5

  尿白蛋白

  尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol                 2.522mg/g

             3.531mg/g

  尿白蛋白排泄率                                   20μg/min(30mg/d)

  主动有氧活动(分钟/周)                   150

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