心房颤动的形成机制与治疗

（实习编辑：张丽娟）　　心房颤动(atrialfibrillation，AF)简称房颤，是临床最常见的心律失常之一，按发作情况可分为急性房颤和慢性房颤，前者指初次发作且在24-48 h以内的房颤：慢性房颤又可分为阵发性房颤(可自行终止)、持续性房颤(需干预治疗后始能终止)和永久性房颤。房颤常与左房室瓣疾病、心功能衰竭、缺血性心肌病以及高血压相联系。

　　并能增加脑卒中、心功能衰竭的全因死亡率。它的高发病率、病残率和致死率，给人类健康带来了极大的威胁。近十年来有关房颤的发生机制及其治疗策略已成为心血管领域研究的热点。

　　1　心房颤动的形成机制　　心房颤动的发生机制一直是个医学之谜，心房颤动被称为心律失常研究领域的最后“堡垒”。人们很早就已开始对房颤机制进行研究，但是至今也没有得到完全阐明。

　　1.1　触发活动和折返　早期研究主要提出两种假说“多发子波折返”假说和“局灶驱动伴颤动样传导”假说。随后研究证实，肺静脉、上腔静脉、左房以及Marshall韧带和人类房颤的发生有关，在“多发子波折返”假说和“局灶驱动伴颤动样传导”假说的基础上提出了“肺静脉波”假说。

　　这一假说认为肺静脉及其周围的心房组织是房颤维持的关键部位。一方面来自肺静脉的局灶快速兴奋在此处易于出现颤动样传导，另一方面，在此容易形成折返激动，从而房颤更容易维持。目前越来越多的证据表明，房颤的机制很可能是局部驱动伴向周围的颤动样传导。

　　“多发子波折返”仅仅是房颤时心房激动的一种表现形式，而不是房颤维持的关键因素。驱动房颤的局灶兴奋可以使一个或多个局灶的自律性升高或触发活动，但更可能是位于心房某个固定解剖部位(特别是肺静脉前庭部位)的具有完整折返环路的折返激动。

　　1.2　钾“离子通道”“失控”　同济大学医学院陈义汉教授团队和国家人类基因组南方研究中心研究人员发现，遗传性心房颤动患者是因为其心脏细胞钾“离子通道”出现了“失控”，使得进出心脏细胞的钾离子异乎寻常地增加，而“失控”的根源在于，钾“离子通道”基因发生了突变。

　　陈教授等人的研究工作确立了钾“离子通道”在心房颤动启动或维持中的地位，为心房颤动药物研制提供了新靶标，将可能支撑我国自主抗心律失常药物的研制和生产，也为未来心房颤动新治疗手段的问世和少数特定人群的基因诊断奠定了部分基础。

　　1.3　多种因素协同　目前房颤电重构、炎症和自主神经系统在房颤维持机制中的地位仍需进一步评价。流行病学研究表明，多种因素协同导致了房颤的发生，如高血压和老龄等。其他因素，如心房结构异常、心肌细胞排列紊乱、纤维化，不应期离散等均可构成房颤产生。神经体液因素，即迷走、交感神经张力变化、肾素-血管紧张素系统也都对房颤的产生起一定作用。

　　所有能影响心房组织结构和电学特征的因素都可以导致心房颤动的发生，一部分心房颤动是由急性可逆性因素导致，如心肌梗死、心脏外科手术、心包炎、急性肺部疾病、甲状腺功能亢进、过度饮酒等，早期纠正这些病因后，多数患者心房颤动可自行消失。

　　对于合并有器质性心脏病者，积极治疗基础心脏疾病，控制血压，缓解心力衰竭，都可以降低心房颤动的发生率。

　　2　心房颤动的治疗　　关于房颤的治疗，归纳起来是两大策略：药物治疗与非药物治疗。但就目前状况而言，由于受房颤机制的复杂性和患者的不同合并症等诸多因素影响，单一治疗往往效果欠佳，故治疗上注重联合药物和非药物治疗的新方法，包括心室率控制、节律控制和预防血栓栓塞治疗等在内的综合治疗。其中导管射频消融备受亲睐，在有经验的介入中心，导管射频消融已成为心房颤动治疗的首选方案。

　　2.1　药物治疗　选择控制心室率或恢复并维持窦性心律是房颤治疗策略中的重点内容。药物治疗比较受老专家的青睐，然而目前仅靠解决房颤问题显然不够。

　　目前还没有非常适用的药物，所谓非常适用的药物必须满足三个标准：第一要能够控制症状，第二要减轻心率失常的死亡率，第三要降低总死亡率。目前所有的抗心率失常的药，不能够达到三个标准。

　　2.2　非药物治疗　对于药物治疗失败或不能耐受药物治疗的患者可考虑非药物疗法，尤其近年来导管射频消融心房颤动的快速发展为心房颤动患者提供了治愈的可能。导管射频消融见效快，是一种控制节律的手段，其主要目的是改善房颤患者的症状，可以从根本上解决问题，以提高患者的生活质量。

　　经过十余年不断的临床实践，房颤导管消融的疗效在不断地提高，同时也促进了对房颤发生、维持机制的研究和探索。目前认为，触发活动和折返仍是房颤发生的重要机制，围绕肺静脉前庭周围的异常电活动是导致房颤的重要基础。因此，环肺静脉消融、肺静脉电隔离仍是目前房颤导管消融的最基本策略。

　　但是，对于不同的个体以及消融过程中的不同阶段，房颤发生的主导机制不尽相同，尤其是持续性房颤。因此，在环肺静脉消融的基础上，进行线性消融、碎裂电位消融等个体化消融策略，是对环肺静脉消融的有益补充。

　　目前，房颤的导管射频消融术在逐渐成熟，房颤导管射频消融治疗的成功率逐渐增加。对于药物治疗无效或不能耐受药物治疗且症状严重的房颤患者，可选择导管射频消融阻断房室结联合心脏起搏器置人治疗的方法，但其效果仍存有较大争议，目前仅是具有起搏器置人适应证(如慢快综合征)的房颤患者可考虑的一种选择。

　　3　讨论　　国内外对房颤的重视是近几年才开始的事情，以前对房颤药物治疗、临床思考、并发症预防等的认识和观念都没有成型。

　　但随着人口的老年化及心肌梗死后慢性心力衰竭生存率的改善，心房颤动正在成为公共健康的主要问题，临床医生需要对心房颤动有充分合理的认识，不断更新知识，利用新出现的证据来指导治疗，从而提高患者的预后。

　　一直以来，我国的房颤研究领域注重与国际同行的交流与合作，并始终保持国际先进水平。基于我国的经济现况，未来国产消融系统的研发，将为众多的房颤患者提供更多、更便利的治疗机会，使先进的医疗技术应用于广大的房颤患者。

（实习编辑：张丽娟）

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