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科学合理规范的治疗高血压

2010-05-05 05:10:0039健康网社区
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核心提示:我国高血压的患病率一直呈现逐渐增高趋势,但血压的满意控制率却仍然很低。为改善这一现状,我们一方面应继续加强宣教,提高医生与患者对高血压危害性的认识,充分重视高血压的筛查与治疗,同时还应继续探索科学合理的降压治疗策略,提高降压达标率。<br>

  我国高血压的患病率一直呈现逐渐增高趋势,但血压的满意控制率却仍然很低。为改善这一现状,我们一方面应继续加强宣教,提高医生与患者对高血压危害性的认识,充分重视高血压的筛查与治疗,同时还应继续探索科学合理的降压治疗策略,提高降压达标率。

  下面六条策略已被视为提高降压疗效、降低靶器官损害发生率的核心理念。

  1、平稳降压:所谓平稳降压包括两方面涵义。一是降压速度不宜过快,根据患者基线血压水平,一般要求在数周之内逐渐将血压降低至目标值以下。血压下降速度过快可能对患者产生不利影响。目前临床上使用日趋广泛的长效降压药物(长效CCB、ACEI/ARB和b-受体阻滞剂)以及噻嗪类利尿剂均符合平稳缓慢降压治疗的要求。但在临床实践中,许多患者常常缺乏足够的耐心,这需要临床医生与患者充分沟通,使其认识到平稳缓慢降压的重要性。平稳降压的另一层涵义是努力减小血压波动,降低血压变异性。初步研究发现,血压变异性增高可能是高血压患者靶器官损害的独立危险因素。应用前述长效降压药物也是减小血压变异性的有效手段。

  2、早期干预:高血压一旦发生,其对心脑肾以及外周血管的损害过程即已启动,因此无论患者是否具有临床症状,均应及早启动降压治疗,使血压持续达标,最大程度的降低高血压对心血管系统的危害。研究显示,降压治疗启动的越早,其心血管残余风险就越低。随着高血压病程的延长,虽然降压治疗仍可明显降低其靶器官损害的危险性,但患者的残余风险仍将维持于较高水平。另一方面,在患者尚未发生靶器官损害之前,降压达标一般较易实现;若患者已经发生靶器官损害,由于降压目标值更低、选择降压药物受到更多限制等因素,使得降压达标更难以实现。因此,对于高血压高危人群应加强筛查,对于确诊高血压者应及早治疗,视患者情况给与生活方式干预和/或药物治疗,及早阻断血压增高对人体的危害。

  3、长期治疗:高血压是一种终身性疾病,绝大多数患者需要终身治疗。长期治疗、持久达标有助于最大程度的降低高血压所致靶器官损害的风险。INVEST研究表明,在整个研究期间患者血压达标的时间越长,发生致死性或非致死性心肌梗死与脑卒中的危险性就越低。因此在降压治疗过程中,应加强对患者的督导与血压监测,努力提高其治疗依从性,并根据其血压水平与降压疗效对治疗方案作必要的调整,保证血压持久达标。

  4、有效降压:对于高血压患者而言,血压下降是患者获益的根本保障。因此在降压治疗过程中,应将降压幅度作为疗效评估的主要指标。虽然不同类型降压药物的靶器官保护作用可能有所不同,但这种差异在降压与获益的关系中所占比重很小,过分强调“降压以外获益”是不合理的。大量研究表明,目前临床常用的各类降压药物(噻嗪类利尿剂、长效CCB、ACEI/ARB和b-受体阻滞剂)降压幅度均相似。然而值得关注的是,虽然b-受体阻滞剂的降压作用与其他药物相似,但其降低心血管事件发生率的效果却较差。ASCOT-CAFE研究发现,与ACEI、利尿剂和CCB相比,β-受体阻滞剂降低肱动脉血压的作用相似,而对中心动脉血压的降压作用显著弱于其他药物。由于中心动脉血压水平与靶器官损害危险性之间的关系更为密切,而肱动脉血压只是中心动脉压力的一种替代指标,这可能是β-受体阻滞剂靶器官保护作用较差的机制之一。因此2006版英国高血压指南已将此类药物剔除一线降压药,2009版加拿大高血压指南也不推荐将β-受体阻滞剂用于无合并症的老年高血压患者的一线治疗。

  5、联合治疗:研究发现,一种降压药物只能使不足三分之一的患者血压达标,多数高血压患者需要应用两种以上的降压药物联合治疗,因此联合用药是降压达标的关键措施。理想的联合治疗方案应符合增强降压效果、减少不良反应的原则。2007年欧洲高血压指南所推荐的联合用药配伍包括:CCB+ACEI、CCB+ARB、CCB+利尿剂、CCB+β-受体阻滞剂、ACEI+利尿剂以及ARB+利尿剂。这一推荐建议具有充分的循证医学证据,应被视为合理联合应用降压药物的基本准则。

  6、降低心血管系统整体危险水平:降压治疗的主要目的在于降低患者心血管风险、减少靶器官损害与不良心血管事件的发生。但高血压只是诸多心血管危险因素之一,吸烟、糖尿病血脂异常、肥胖等均可显著增加患者心血管危险水平。INTERHEART研究通过对29972例初次心肌梗死患者的研究发现,随着患者所存在的心血管危险因素(吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常)数量的增加,其心肌梗死的危险性呈现指数级递增。因此,对于高血压患者不应仅仅关注血压水平,应在积极降压治疗的同时,认真筛查患者可能存在的其他危险因素并予以积极干预,包括戒烟、应用他汀降胆固醇、应用阿司匹林抗血小板治疗、控制血糖以及改善生活方式等。只有综合控制患者所存在的各种心血管危险因素,才能最大程度的降低心血管危险水平并改善患者预后。

(实习编辑:李杏)

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