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搭桥or支架 你选哪个?

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核心提示:早在上世纪70年代,医学工作者尝试用球囊来扩张狭窄的冠状动脉,但单纯的扩张容易发生术后的再次狭窄,人们敏锐地发现,血管被扩张后植入金属支架能很好地防止血管的再次“塌方”。但是新的问题又出来了,不安分的病变血管会很快生长出过多的细胞来包绕侵蚀金属支架,使其发生再狭窄。

搭桥or支架 你选哪个?


  心血管疾病已经成为威胁人类健康的头号杀手。自上世纪初开始,人们就为治疗冠心病进行不懈的努力,人类最初从缓解症状来解决其带来的痛苦,之后逐渐发展出手术根治和球囊支架治疗等手段。顺应当今科技发展潮流,药物缓释支架应运而生。

  普通的病人及其家属,可能更关心,我该选择什么样的手术方式呢?

  药物支架、裸支架孰优孰劣

  早在上世纪70年代,医学工作者尝试用球囊来扩张狭窄的冠状动脉,但单纯的扩张容易发生术后的再次狭窄,人们敏锐地发现,血管被扩张后植入金属支架能很好地防止血管的再次“塌方”。但是新的问题又出来了,不安分的病变血管会很快生长出过多的细胞来包绕侵蚀金属支架,使其发生再狭窄。

  那么,什么是药物缓释支架呢?聪明的研究者发现,给金属裸支架穿上一层化疗药物的“外衣”,如紫杉醇、丝裂霉素等,可以降低再狭窄的发生,称之为药物缓释支架(DES)。美国食品与药品监督管理局(FDA)于2003年批准了DES应用于临床冠状动脉治疗之中,人们似乎在这场冠心病治疗的拉锯战中看到了胜利的曙光,甚至有人开始庆祝与疾病斗争中取得了又一胜利果实。

  但是,实际情况是,药物缓释支架只是较金属裸支架可降低术后早期支架内再狭窄的发生率,它的远期疗效尚未认定,且远期血栓发生率高于金属裸支架。所以,药物缓释支架并不能完全取代金属裸支架,更谈不上取代药物治疗和冠状动脉旁路移植术(又称冠脉搭桥术,CABG)在冠心病治疗中的作用和地位。

  此外,费用是DES使用中无法忽略的重要问题。瑞典有报道显示,使用药物缓释支架半年医疗费用并没有因为其疗效而降低,虽然降低了术后的再狭窄率,但为此要多花费18 000美元。美国一项调查显示,如果以药物缓释支架取代目前的金属裸支架,其全国的医疗预算将要增加至少1个百分点。如此巨大的医疗开支,无论对个人还是国家,都是难以负担的。众所周知,国内应用药物缓释支架的费用是极其昂贵的。在医疗保障体系尚不完善的中国,能否广泛使用药物缓释支架是值得慎重考虑的问题。

  “搭桥”与“支架”不可相互替代

  上世纪60年代,冠脉搭桥术成为冠心病治疗的有效措施,通过大的临床试验对比证实,外科治疗冠心病三支病变、左主干病变和合并糖尿病等比单纯药物治疗具有明显的优势。20世纪70年代出现的经皮冠状动脉腔内成形术,因为效果明确和创伤小,得到迅速普及,并很快超过外科治疗的数量。纵观冠心病治疗发展的历史,人类应用了众多治疗手段,但冠心病的治疗始终在朝着一个方向发展,那就是更加安全、更加有效、更加经济和微创。

  一个问题自然会萦绕在患者和医生的心头——CABG和DES到底孰优孰劣?循证医学早已证实,外科治疗和介入治疗均有各自最佳的手术适应证,两者不可互相替代。经皮冠状动脉腔内球囊扩张术因为其极高的再狭窄发生率(30%?60%),使其使用受到限制,在球囊扩张后植入支架(金属裸支架)可降低再狭窄的发生率,但仍然在20%上下。因此,对于简单的血管病变(单支局限血管病变)是经皮冠脉介入(PCI)较好的适应证,而对于复杂病变(多支弥漫病变,尤其合并糖尿病、三支病变、左主干病变、心功能不全等)外科冠状动脉旁路移植术仍是最佳的选择。

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