案例：高血压的谜底终于揭晓

【临床经过】

　　最近，我所管床位上有一位18岁的男性患者，主因“发现血压升高2月，加重伴头晕1周”入院，2月前患者体检时发现血压升高，当时血压达到200/110mmHg(1mmHg=0.133kPa),给予口服降压药物后，血压可控制在170/90mmHg左右，1周前患者出现头晕，伴恶心、呕吐，血压高达220/120mmHg，自行增加降压药物剂量后效果欠佳，病程中无血尿及泡沫尿，此次为明确高血压原因入院。3天前在接诊这个患者时，我意识到这不是个一般的高血压患者，应该抓住学习的机会!紧接着我开始认真地询问病史及体格检查，患者的一个异常体征引起了我的注意，那就是左上腹部可及收缩期血管杂音!

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　　【分析及处理】

　　对于这样病程短、降压药物效果欠佳的年轻患者，且无高血压病家族史，我首先考虑“继发性高血压”可能。然而继发性高血压的病因非常多，需要重点排除!除了常规检查，我申请了肾上腺CT以及血管紧张素、醛固酮等生化，以排除“原发性醛固酮增多症”。同时不能忽略腹部血管杂音这一线索，我想到了肾动脉造影来明确是否存在“肾动脉狭窄”。2天来患者在口服β受体阻滞剂及钙离子拮抗剂的情况下，血压仍然在190/100mmHg左右居高不下，而随着辅助检查结果的相继出现，继发性高血压的病因也在逐一排除。今天上午，患者在导管室进行了肾动脉造影，结果提示：左、右侧肾动脉主干中段最大狭窄达85%，呈“串珠样”改变，高血压的谜底终于揭晓，原来是双侧肾动脉狭窄在作怪!根据病损呈“串珠样”改变，考虑纤维肌性发育不良性肾动脉狭窄!考虑到患者年龄较轻，我们选择了经皮腔内肾动脉成形术(PTA)治疗，术后患者停服降压药物，血压水平稳定在120/70mmHg左右，患者及家属也松了一口气。>>>>高血压会让老人变“傻”

　　【心得体会】

　　1.对于年轻的高血压患者，我们要首先想到继发性高血压，然后进行逐一排查，但是在诊疗的过程中，要重视体格检查，不能过分依赖辅助检查!此次接诊患者的过程中，因为没有忽略腹部血管杂音这一重要线索，应高度怀疑肾血管性高血压!

　　2.对于考虑肾动脉狭窄所致的高血压，应该进行针对性的影像学检查，而肾动脉造影是诊断的金标准。患者的肾动脉造影提示肾动脉远端呈“串珠样”改变，最终让“纤维肌性发育不良性肾动脉狭窄”这一谜底浮出水面!

　　3.在治疗方法上，我们考虑患者处于发育阶段，血管内径会逐渐增大，于是审慎地选择了经皮腔内肾动脉成形术，避免了支架植入术再狭窄的风险，治疗效果也肯定了治疗方式的正确!

　　【经典箴言】

　　对于药物治疗欠佳的年轻高血压患者，应该考虑继发性高血压，而肾动脉狭窄是常见原因之一。

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（实习编辑：李杏）

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