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急性心肌梗死并恶性心律失常抢救成功1例

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  患者男性,50岁,主因胸痛心悸2小时急诊入院。患者无明显诱因于晨起突感胸痛,以心前区为主,呈闷痛,持续性,伴有心悸、大汗,含服“速效救心丸、硝酸甘油”无明显缓解,急诊入院。查体:血压130/80mmHg,肺部阴性,心率44次/分,律不齐,偶有早搏,各瓣膜未闻及杂音。腹部阴性。左下肢肌力Ⅴ-级,肌张力正常,左侧巴氏征阳性。ECG:Ⅱ、Ⅲ、aⅤF、Ⅴ3R-Ⅴ5R导联ST段弓背向上抬高0.15-0.25mV,Ⅰ、aVL、Ⅴ3-Ⅴ6导联ST段压低0.1-0.2mV,Ⅲ度房室传导阻滞,交界区逸博心律。患者有高血压病史3年余,服药控制差,2月前患腔隙性脑梗塞,目前吐字不清,左腿力弱。曾查血脂偏高,否认冠心病糖尿病病史。考虑患者发病在3小时内,有近期腔隙性脑梗塞病史,给予尿激酶100wu静脉溶栓治疗,2小时后胸痛逐渐缓解,仍有胸憋,心电图ST段有所降低,但持续为Ⅲ度房室传导阻滞,心率40次/分左右,偶发室性早博,血压110/60mmHg,急诊床旁植入临时心脏起搏器,行右心室心内膜起搏,维持血流动力学稳定。当天夜间出现阵发性室性心动过速、尖端扭转性室速等恶性心律失常,给予胺碘酮、盐酸利多卡因等药物积极抢救治疗,恢复为起搏心律。化验:肌钙蛋白阳性,动态监测心电图、心肌酶谱,符合心肌梗死变化。继续给予抗凝、改善心脏供血、改善心肌代谢及对症治疗。第2天关闭临时心脏起搏器,心电监护提示由Ⅲ度房室传导阻滞转为交界区逸搏,节律在45-55次/分之间,期间曾出现Ⅱ度Ⅰ型、高度、Ⅲ度房室传导阻滞,血压稳定在130/80mmHg左右。第7天心电图恢复为窦性心律,Ⅰ度房室传导阻滞,心率在85-115次/分之间,第9天PR间期恢复正常,心率在75-85次/分,停用临时起搏器。第15天复查心电图:窦性心律,PR间期203mS,下壁病理性Q波,ST段恢复至基线,T波倒置。心脏彩超:射血分数65,左室后壁及下壁搏动幅度减低,室壁变薄约7mm,左室舒张功能减低。第20天好转出院,随访2月心率、血压平稳,未再出现心绞痛、心律失常。

  讨论:该病人中年男性,既往无冠心病病史,以急性下壁、右室心肌梗死合并Ⅲ度房室传导阻滞为首发症状,48小时内出现阵发性室上性心动过速、Ⅱ度Ⅰ型、高度、Ⅲ度房室传导阻滞,尖端扭转性室速等多种心律失常,死亡率较高,尤其是出现尖端扭转性室速,文献报导死亡率达90以上。急性下壁、右室心肌梗死病人宜出现缓慢性心律失常、心源性休克等并发症,尤其是24小时内宜出现恶性心律失常,宜连续给予心电、血压监护,有溶栓指征者及早静脉溶栓开放闭塞血管,必要时早期给予临时心脏起搏器植入,维持血流动力学稳定,便于争取治疗时间。

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(实习编辑:李杏)

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