脑卒中后血压控制不能一刀切

　　急性脑卒中，无论是出血性或缺血性，均易伴随血压的升高。血压升高的原因有很多，除应激反应外，还与缺氧、颅压升高、脑水肿、心血管的自主神经调节功能紊乱、疼痛、发热、药物等因素有关。

　　急性脑卒中的病因和发病机制不同，其干预也应有所不同。目前，对脑卒中后的血压干预仍处于经验性阶段，对其血压干预研究结果也各不相同，其核心问题是未能将不同患者加以区别。因此，在未来的试验中必须注意以下问题。

　　1、类型不同，处理方法有别

　　理论和临床经验均提示，应对脑出血患者进行更为积极地降压。对脑梗死则必须区别是大血管闭塞还是小血管闭塞引起，小血管闭塞者可能更适合积极降压。当然，老年人脑缺血与脑出血并存的情况也不少见，处理可能更为棘手。

　　2、部位不同，出血转化率有异

　　脑卒中部位不同，其出血转化率也不同，前循环梗死者的出血转化率似乎高于后循环缺血者。

　　3、脑卒中机制决定是否降压

　　动脉粥样硬化性血栓形成、腔隙性梗死、低灌注性及脑栓塞的机制不同。低灌注性者对血压水平高度依赖，不得轻易降压，有时还需升高血压，而腔隙性脑梗死和脑栓塞者则可能需要积极降压。

　　4、降压时间需进一步明确

　　脑卒中发生后，是否应在发病后24～72小时内降压?降压时间需进一步明确。

　　5、降压程度尚需确定

　　在降压时，需要确定是选择固定的血压目标，或者是选择相对的血压下降程度。

　　6、应避免药物不良反应

　　钙拮抗剂(CCB)类药物的疗效正在进一步探讨，如目前正在开展的急性脑卒中缬沙坦降压试验(BLAST)、硝酸甘油的ENOS试验。要注意药物的可能不良反应，如CCB会降低脑血流、产生盗血;CCB和硝普钠有抗血小板作用，不适合脑出血患者选用;拉贝洛尔等β受体阻滞剂会影响脑血流;硝酸盐类药物可能增加颅内压。

　　7、给药途径须恰当

　　静脉用药必须避免血压快速下降;控释剂型不适合，一方面可能是因为其需经鼻胃管给药而破坏剂型，另一方面其作用不易被逆转;避免舌下含服药物，因为其快速起效，但维持时间短。

　　8、寻找更敏感、可靠的生物指标

　　目前的观察指标主要是早期(2周)死亡率、3～6月的死亡率和功能残疾率，影响因素众多，明显地增加了试验的难度和成本，需要进一步开展基础相关研究，应进一步寻找更敏感、更可靠的生物指标，如脑血流等。

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（实习编辑：李杏）

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