以假乱真的“心脏病”

　　俗话说：“知人知面不知心。”我们的“心”的确是变幻莫测。在心胸疾病的诊断中，医生们发现，心脏病有时也有“假”，有的被认为是心脏病的患者其实是神经官能症，而有的被认为是胃病患者的其实是心脏病。那么作为一名心胸科医生，在工作中如何才能正确诊断，不被假象蒙蔽你的心呢?在此，我们特别请教了上海远大心胸医院的心内科主任杜修海，并为医生们归纳出了容易与心脏病混淆的疾病：心脏神经官能症,胃痛,带状疱疹,直背综合征,甲亢。

　　1.心脏神经官能症典型病例：郑小姐芳龄32岁，平时性格内向好静，沉默寡言。一年前曾因琐事与邻居争吵，被破口辱骂，心中好不气忿，闷闷不乐。此后，她经常感到胸闷、心慌，胸部有刺痛或隐痛感觉，呼吸不畅，需用力透一口气后方才感到舒服。特别是在情绪不佳时，症状更为明显。她自己怀疑患了心脏病，就到某医院心脏专科门诊诊治，经医生详细检查，并拍胸部X片，做心电图和超声心动图等检查，结果全部正常，医生诊断为“心脏神经官能症”，并加以劝慰，要求她解除不必要的思想顾虑，不要紧张，因为这不是真正的心脏病，而是“假心脏病”，是完全可以治愈的。

　　诊断要点：心脏神经官能症的诊断需在排除心脏器质性病变的基础上做出，诊断时宜慎重。应排除器质性心脏病如冠心病、心肌病或病毒性心肌炎等。本症常见于体弱病人，中青年女性多见。有焦虑、情绪激动、精神创伤或过度劳累等诱因。有植物神经功能紊乱的表现：如失眠，多梦，健忘等。2.胃痛典型病例：患者女性，44岁，多年来经常出现上腹部不适，伴有返酸、嗳气、心慌，曾按心脏病治疗，长期服用扩张血管药物，但症状不见好转。后经胃镜检查，发现病人患有十二指肠球部溃疡，采取治疗溃疡病的措施后，上腹部不适基本消失。

　　2.胃痛典型病例：患者女性，44岁，多年来经常出现上腹部不适，伴有返酸、嗳气、心慌，曾按心脏病治疗，长期服用扩张血管药物，但症状不见好转。后经胃镜检查，发现病人患有十二指肠球部溃疡，采取治疗溃疡病的措施后，上腹部不适基本消失。

　　诊断要点：

　　A.诱发原因：胃痛多由进食不当，如吃冷、硬、刺激性食物等，或因气候骤变诱发。心脏病所致的疼痛，主要见于冠心病。疼痛常因劳累或情绪紧张激动引起。

　　B.疼痛部位：胃痛发生的部位在上腹部，性质似烧灼感带闷胀感，平素多有返酸、嗳气现象。发作时一般不影响正常活动，病情常缠绵数日以至数周，采用解痉制酸药如胃舒平或注射阿托品等，即可奏效。心脏病疼痛部位在胸骨后，如刀割，有压榨感、沉闷感，且可窜至右上肢内侧或颈背部，常常迫使患者停止活动，持续数分钟或数小时，经休息或用药，如舌下含化硝酸甘油等即可缓解，多数人具反复发作史。　3.带状疱疹典型病例：患者，女，71岁。主因侧胸痛入院。疼痛呈持续性隐痛，阵发性加重，尤以午夜明显，疼痛剧烈时病人感觉气促、胸闷、烦躁。有冠心病史1年，入院前3日给予消心痛治疗疼痛无缓解。入院检查，二尖瓣及主动脉瓣听诊区可闻及Ⅲ级收缩期吹风样杂音。超声心电图提示:左心扩大，左室肥厚，二尖瓣、三尖瓣小量返流，主动脉瓣钙化伴少量返流，二尖瓣腱索，乳头肌损伤左室顺应性减低，舒张功能减低，收缩功能正常低值。诊断为冠心病，不稳定型心绞痛进行治疗，症状时轻时重，用药3天，考虑是否有带状疱疹，检查胸部仍无皮疹，继而给予硝酸甘油静点维持，疼痛稍有缓解，但第三天夜间疼痛加重，查心电图无动态变化。再行体格检查见胸椎左侧5～6肋间有成簇不相融合的丘疹，充血，触痛明显。诊断为带状疱疹。调整用药治疗当天胸痛即消失，5日后痊愈出院。

　　3.带状疱疹典型病例：患者，女，71岁。主因侧胸痛入院。疼痛呈持续性隐痛，阵发性加重，尤以午夜明显，疼痛剧烈时病人感觉气促、胸闷、烦躁。有冠心病史1年，入院前3日给予消心痛治疗疼痛无缓解。入院检查，二尖瓣及主动脉瓣听诊区可闻及Ⅲ级收缩期吹风样杂音。超声心电图提示:左心扩大，左室肥厚，二尖瓣、三尖瓣小量返流，主动脉瓣钙化伴少量返流，二尖瓣腱索，乳头肌损伤左室顺应性减低，舒张功能减低，收缩功能正常低值。诊断为冠心病，不稳定型心绞痛进行治疗，症状时轻时重，用药3天，考虑是否有带状疱疹，检查胸部仍无皮疹，继而给予硝酸甘油静点维持，疼痛稍有缓解，但第三天夜间疼痛加重，查心电图无动态变化。再行体格检查见胸椎左侧5～6肋间有成簇不相融合的丘疹，充血，触痛明显。诊断为带状疱疹。调整用药治疗当天胸痛即消失，5日后痊愈出院。

　　诊断要点：带状疱疹的疼痛特点可以是刀割样、针刺样、过电样、烧灼样痛，也可以是顿痛、酸痛。需要先排除心脏病等其他相关疾病，并请有经验的皮肤科医生协助诊断。

　　4.直背综合征典型病例：女，21岁。因反复胸闷、心悸、头晕3年余，近1年来发作频繁，入院就医。1年来多次在医院门诊发现心脏杂音，X线正位胸片正常，拟诊先天性心脏病。平素身体健康。查体：胸廓扁平，胸椎生理弧度消失变直，肩胛间区内凹。心率86/min，律不齐，胸骨左缘第2～3肋间闻及Ⅲ级收缩期杂音，立位或深吸气时杂音减弱到Ⅱ级，仰卧位或在胸壁上加压，则杂音增强。心电图：窦性心律不齐。24小时动态心电图正常。彩色多普勒心脏及食管超声：轻度肺动脉高压，心内结构正常。X线胸片：前后位片心肺正常;左侧位片示胸椎平直，胸廓前后径与横径比值为0.35(正常平均值0.45)。确诊为直背综合征，对症治疗后症状缓解。

　　诊断要点：直背综合征的心脏杂音随体位改变而变化，且不伴心内结构器质性病变，临床医生要认真鉴别分析。侧位X线胸片对本病的诊断价值。侧位片见胸椎平直，胸廓前后径与横径比值缩小，是诊断本综合征的主要条件之一。

　　5.甲亢典型病例：不久前的一天夜里，某医院来了一位危重病人。病人家属一边搀扶着病人走进病房，一边迫不及待地说道：“医生，他是冠心病，您快给他看看吧!”原来，这是一位在其他医院被诊断为“冠心病”的病人，这天又“发病”了。虽然病人和家属都一致认为是冠心病发作，但医生仍然细心地追问了病人的情况，病人6年的甲亢病史立即引起了医生的注意。经过仔细的检查后，发现病人除了一些代表心衰的表现外，并没有双眼突出、甲状腺增大等甲亢的症状，但是甲状腺功能的检测证实了甲亢的存在。根据这些情况，病人的诊断明确了：甲亢、甲亢性心脏病、心脏增大、心衰，而以前“冠心病”的诊断显然是不恰当的。经过积极地抗甲亢及抗心衰治疗，病人的症状不久便缓解了。

　　诊断要点：甲状腺机能亢进能影响心脏功能 ,甲亢并伴随有房颤、心脏扩大、心力衰竭等症状时 ,可诊断为甲亢心脏病。

（实习编辑：李杏）

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